乡村医生变更执业注册申请审批表
附件1
乡村医生变更执业注册申请审批表姓名: 性别: 民族:
出生日期: 年月
身份证号: 近期免日
冠小二家庭地址: 专业学历:
寸照片毕业学校: 毕业专业:
毕业年月: 年月联系电话:
现是否在岗: 执业类别: 联系电话:
原乡村医生执业证书编号: 注册机关:
注册时间: 年月日原执业机构名称及执业许可证号:
拟从业机构名称及执业许可证号: 执业类别: 联系电话:
地址:
个人工作简历
起止年月单位名称从事何专业技术工作证明人
变更注册理由及需要说明的问题:
本人确认以上信息无误～现申请变更乡村医生执业注册。

申请人,签名,: 年月日
原执业机构意见: 原执业地村委会意见: 原执业地乡镇卫生院意见: 负责人签名: 负责人签名: 负责人签名:
,公章, ,公章, ,公章,
年月年月年月日日日
原注册部门审
批意见
,印章,
负责人: 年月日拟从业机构意见: 拟从业地村委会意见: 拟从业地乡镇卫
生院意见:
负责人签名: 负责人签名: 负责人签名:
,公章, ,公章, ,公章,
年月年月年月日日日
拟从业地县级
卫生行政主管
部门审批意见 ,印章,
负责人: 年月日变更后乡村医
生执业证书编
码
备注
附件2
乡村医生重新执业注册申请审批表姓名: 性别: 民族:
出生日期: 年月日身份证号: 近期免家庭地址: 专业学历: 冠小二
寸照片毕业学校: 毕业专业:
毕业年月: 年月联系电话:
原乡村医生执业证书编号: 注册机关: 拟聘用机构名称及登记证号: 执业类别: 联系电话:
地址:
个人工作简历
起止年月单位名称从事何专业技术工证明人
作
培训考核记录
起止年月日培训机构名称主要内容考核结果
原中止执业原因及申请重新执业注册理由:
本人确认以上信息无误～现申请乡村医生重新执业注册。

申请人,签名,: 年月日
拟聘用村医疗卫生
机构意见:
,公章,
负责人签名: 年月日
拟执业地村委会意
见:
,公章,
负责人签名: 年月日
拟执业地乡镇卫生院意见:
,公章,
负责人签名: 年月日
县级卫生行政部门
业务审查意见:
业务股,室,负责人签名:
年月日
县级卫生行政部门
审批意见:
,公章,
负责人签名年月日
附件3
行政区划调整表
填报单位:
原行政区划调整行政区划县行政
备注区划代县级名称乡代码乡级名称县级名称乡级名称
码
附件4
新增行政区划表
填报单位: 县行政区划代
县级单位名称新增县级单位名称新增乡级名称备注
码
注:1、新增县级单位只填写“新增县级单位名称”和“新增乡级名称”两栏;
2、原有县级单位，需新增乡级单位的，填写“县行政区划代码”、“县级单位名称”和“新增乡级名称”。