处理（9）
特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊
处理（10）
自我监测血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天 监测直到血糖得到控制。
评估（2）
询问
– 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿 、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态
– –
– –
糖尿病控制现状
高 患 病 率
低 知 晓 率
低 治 疗 率
低 控 制 率
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8
社区2型糖尿病规范化管理目的Biblioteka 管理目的 普通人群的筛查
– – – – – 在普通人群中筛查出2型糖尿病患者； 对高危人群进行健康干预 健康教育； 生活方式指导； 相关指标监测；
对确诊的2型糖尿病病例进行管理
– 发现危险； – 发现并发症； – 按规定随访；
处理（5）
患者未规律服药 药物副作用大 • 已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊 • 对症治疗并换用不同类的另一种药物 • 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 • 解释说明 • 督促服药 • 更换依从性好的药物 • 2周时随访。
处理（6）
出现新并发症或并发症出现异常 • 转诊 • 在2周内随访 • 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 • 转诊 • 2周内随访
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在16.7~22.2mmol/L 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： • 生理盐水 500ml 快速静脉输入 • 胰岛素：4～6u/小时 保护呼吸道 急救车转诊
–血糖正常，无药物副作用和并发症出现 –血糖正常，有药物副作用 –血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常
- 血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L
–血糖异常，无药物副作用和并发症出现 –血糖异常，有药物副作用 –血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常
处理（1） 分别对待，个性处理
未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理
社区2型糖尿病患者健康管理 流程、方法及案例分析
目 录
糖尿病的流行病学和控制现状 社区2型糖尿病管理目的 2型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析 社区2型糖尿病健康管理服务要求 社区2型糖尿病健康管理考核指标
糖尿病流行病学与现状控制
在全球糖尿病迅速流行
350
人数
患者数 （百万）
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• • •
社区2型糖尿病随访流程图
社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症
评估 危险情况和体征检查
看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在 紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊 。
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
评估（3） 检查 –
一般情况
体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动、视力、 眼底
– 相关检查
血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、血常规、尿常规 、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总 胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂 、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心电图、超声／X线检 查等
建立健康档案，填写记录表
<1.7
未合并冠心病
合并冠心病
<2.6
<2.07
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社区2型糖尿病管理流程及说明
根据: 《国家基本公共卫生服务规范》 （2011版） 《国家基本公共卫生服务技术规范》 （2013年2月第一版）
服务对象和内容 服务对象：
辖区内35岁以上及确诊为2型糖尿病患者 服务内容： 筛查；随访评估；分类干预；健康体检
处理（2）
未被确诊为糖尿病的居民 3.9 mmol/l <空腹血糖<6.1mmol/l 告诉居民应每年监测一次血糖 6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l 患糖尿病的危险性较高；加强对不良生活方式的改进；三 个月后随访。 空腹血糖>7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访
基本流程
社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程
社区2型糖尿病患者健康管理随访流程
社区糖尿病病例管理初诊流程图
筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生
室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性
的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并
接受医务人员的健康指导。
服务内容 评估 询问病史 一般体格检查 分类 确定病情程度并给与不同处理 处理 药物治疗 健康教育 告知
评估（1） 检查血糖：空腹或随机血糖
– 空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮 症酸中毒 – 空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧 急处理后立即转诊 – 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随 机血糖<20mmol/L），继续以下步骤
2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标
检测指标
血糖(mmol/L) 空腹 非空腹 HbA1C(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) HDL-C(mmol/L) 男性 女性 甘油三酯TG LDL-C(mmol/L)
>1.1
目标值 3.7~7.2 ≤10.0
<7.0 <130/80 <24
>1.3
入户建档
主动与社区联系，争取支持——宣传 动员——入户体检并建立健康档案— 签订家庭医生合同----血压、血糖筛 查
血压、血糖筛查场景
慢病小组活动场景
慢病小组活动照
• • • • • • • • • •
东街 卫生主题宣传活动记录
社区卫生服务中心(站)
2012年2 月15 日 宣传活动主题：慢病控制----健康生活方式 活动时间：2012年2月15日 活动地点：健教咨询室 宣传对象：红星社区病员及家属 参加的医务人员：何曼萍、 陈玉波、邓清英 活动情况： 慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖 、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少 ？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份； 参加座谈： 21人； 总结： 参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。 经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体 会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办 成功。 活动照片： 附后
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在22.2~33.3mmol/L 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： • 生理盐水 500ml 快速静脉输入 • 胰岛素：4～6u/小时 保护呼吸道 急救车转诊
个人一般情况表
建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）
年检表
按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次
随访表
每次随访时均应填写
CHAC, PUMC HOSPITAL
分类
根据血糖情况，将居民分为两大类： –血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L
• 既往未诊断2型糖尿病的居民 • 既往诊断2型糖尿病的居民

处理
告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊
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双向转诊及案例分析
社区糖尿病病例管理
糖尿病的双向转诊
转诊原则
确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协 同作用。
处理（3）
既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常
处理（4）

患者规律服药 考虑药物无效 • 换用其他药物 • 2周时随访 已调整过用药，仍无效——转诊 考虑药物有部分效果 • 调整现用药物剂量 • 或加用不同类的第二种药物 • 2周时随访；
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300 250 200 150 100 50 0 30 1985 2000 2035 150
年份
我国糖尿病流行现状 糖尿病患病人群巨大
• 按国际糖尿病联盟的估算：
我国每年将有新发糖尿病患者125万人