【一般资料】
女性,66岁岁,退休
【主诉】
双侧颈部淋巴结肿大1月余伴纳差7天
【现病史】
1.患者女77岁。
2.因“双侧颈部淋巴结肿大1月余伴纳差7天”入院。
3.查体：发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，自动体位。
颈软，气管居中。
双侧颌下、颈部、锁骨上、腋窝可触及多发肿大淋巴结，左侧锁骨上较大，约
4.0*3.0cm，质中，光滑，边界清楚，活动度可，无压痛。
双肺呼吸音清。
HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛。
双侧腹股沟可触及类似肿大淋巴结，双下肢感觉运动良好，病理征（—）。
4.门诊资料：2019-6-6外院颈部CT平扫示：颈部多发肿大淋巴结，提示口咽左侧壁较对侧增厚，甲状腺密度减低并点状高密度钙化。
2019-6-20我院门诊血常规WBC
5.18*109/L，N82.5%，全身浅表淋巴结彩超示：双侧颈部、腋窝、腹部、腹股沟可见多个淋巴结，部分明显肿大。
【既往史】
甲状腺功能减退10年余，口服药物治疗。
【查体】
T:37.9℃,P:19次/分,R:88次/分,BP:135/80/mmhg。
发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，自动体位。
颈软，气管居中。
双侧颌下、
颈部、锁骨上、腋窝可触及多发肿大淋巴结，左侧锁骨上较大，约4.0*3.0cm，质中，光滑，边界清楚，活动度可，无压痛。
双肺呼吸音清。
HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛。
双侧腹股沟可触及类似肿大淋巴结，双下肢感觉运动良好，病理征（—）。
【辅助检查】
2019-6-6外院颈部CT平扫示：颈部多发肿大淋巴结，提示口咽左侧壁较对侧增厚，甲状腺密度减低并点状高密度钙化。
2019-6-20我院门诊血常规WBC5.18*109/L，N82.5%，全身浅表淋巴结彩超示：双侧颈部、腋窝、腹部、腹股沟可见多个淋巴结，部分明显肿大。
2019-06-21，甲状腺癌：甲状腺球蛋白4000IU/ml明显异常。
2019-06-21，心肌酶谱+CRP：a-羟丁酸脱氢酶455U/L，乳酸脱氢酶513U/L，C反应蛋白[CRP]35.98mg/L升高。
粪常规、尿分析正常。
结核抗体阴性。
心梗三项正常。
ENA全套正常。
甲功五项TSH34.42升高，抗甲状腺球蛋白820.11升高。
肿瘤标志物：CA125：44.09U/ml，CA153：45.5U/ml。
2019-06-21，全血细胞计数+五分类：白细胞计数4.95×10^9/L，中性粒细胞比值84.4%升高。
MR鼻咽MRI平扫：1、双侧鼻咽后壁、口咽侧壁软组织增厚，双侧咽隐窝稍变浅，请结合临床相关检查，必要时MR增强进一步检查。
2、颈部见多发肿大淋巴结影。
3、鼻窦炎。
2019-06-24，ES胃镜常规：1、非萎缩性胃炎伴糜烂2、食管裂孔疝？2019-06-24，单侧成人血培养A：血培养初级报告：培养三天无细菌生长。
【初步诊断】
1.全身性淋巴结增大原因待查。
2.甲状腺功能减退症
【诊断依据】
1.患者女77岁。
2.因“双侧颈部淋巴结肿大1月余伴纳差20天”入院。
3.查体：发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，自动体位。
颈软，气管居中。
双侧颌下、颈部、锁骨上、腋窝可触及多发肿大淋巴结，左侧锁骨上较大，约
4.0*3.0cm，质中，光滑，边界清楚，活动度可，无压痛。
双肺呼吸音清。
HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛。
双侧腹股沟可触及类似肿大淋巴结，双下肢感觉运动良好，病理征（—）。
4.门诊资料：2019-6-6外院颈部CT平扫示：颈部多发肿大淋巴结，提示口咽左侧壁较对侧增厚，甲状腺密度减低并点状高密度钙化。
2019-6-20我院门诊血常规WBC
5.18*109/L，N82.5%，全身浅表淋巴结彩超示：双侧颈部、腋窝、腹部、腹股沟可见多个淋巴结，部分明显肿大。
5.老年女性患者，甲状腺功能减退确诊10年余，口服药物治疗。
【鉴别诊断】
1.淋巴瘤，可出现全身浅表淋巴结增大，无压痛，穿刺活检病理可明确诊断。
2.淋巴结炎：可有肿痛，质软，边界欠清。
3.淋巴结结核：多伴有肺结核，如果伴有结核性全身中毒症状，如低热、盗汗、消瘦乏力等则与恶性淋巴瘤不易区别；淋巴结结核之淋巴结肿大，质较硬、表面不光滑，质地不均匀，或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，
活动度差，PPD试验呈阳性反应。
【诊治经过】
1.门诊已行穿刺活检，待病检。
2.完善相关辅助检查，如血分析，生化，肿瘤全套，EKG等。
3.给予补液对症治疗。
患者于门诊行右腋窝淋巴结穿刺示标本镜下见部分生发中心细胞、成熟淋巴细胞、少许中性粒细胞、个别组织细胞、单核细胞。
请临床必要时取活检确诊。
术中见右侧腋窝皮下可及3.0*2.5cm大小淋巴结，质软，光滑，边界清楚。
行锐性分离，将包块完整切除，并结扎相应淋巴管。
病理常规：（右侧腋窝）淋巴结镜下见淋巴结被膜存在，淋巴结结构破坏，考虑为非霍奇金淋巴瘤，结合免疫组化，不能排除T细胞/组织细胞丰富的弥漫大B细胞淋巴瘤，建议院外会诊明确诊断。
后骨髓穿刺，确诊非霍奇金淋巴瘤（结内NK/T细胞淋巴瘤）Ⅲ期B组白细胞减少。
外院教授会诊建议给予西达苯胺联合CHOP方案化疗，因患者一般情况差，周期性发热感染不排除，暂给予抗感染、西达苯胺抗肿瘤治疗，择期化疗。
【临床诊断】
1.非霍奇金淋巴瘤（结内NK/T细胞淋巴瘤）Ⅲ期B组白细胞减少
2.甲状腺功能减退
3.慢性胃炎
4.电解质代谢紊乱
5.咽喉炎
【分析总结】
非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin’slymphoma,NHL)是恶性淋巴瘤的一大类型，在我国恶性淋巴瘤中非霍奇金淋巴瘤所占的比例远高于霍奇金病(HD)。
近年来很多国家NHL的发病率有一定增高趋向。
浅表淋巴结
肿大或形成结节、肿块为最常见的首发临床表现。
本病例亦以双侧颈部淋巴结肿大为首要症状就诊与以前相符。
非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒、细菌、放射线、某些化学物质以及除莠剂等多种因素。
影像学表现MRI检查T1WI呈稍低信号，T2WI为均匀稍高信号，增强扫描呈轻一中度均匀强化。
本病例胸部CT见纵隔及双侧腋窝淋巴结肿大，双侧颈部见多个结节状软组织信号影沿颈部淋巴环分布，T1WI呈稍低信号，T2WI为均匀稍高信号，与以往文献报道的信号特点相符，遗憾的是未做增强扫描。
由此可见头颈部非霍奇金淋巴瘤具有一定的影像学特征，影像表现与病理分型有一定相关性；MRI能清楚显示其生长部位、形态及侵犯范围，在其诊断和鉴别诊断方面具有重要的应用价值。