有效清理呼吸道
休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查
患者入室24小时评估

情景五 情景五
患者留臵进口气管插管 24小时后，您准备接班， 护理该患者，目前情况如
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
全面、整体的护理观察与评估
环境 安全
床 单 位
从头 到脚 的观 察
专科 疾病 观察
调整气管导管位置后 6小时复查胸片
全面、整体的护理观察与评估
仪器设备 运作情况
全面、整体的护理观察与评估
液体管理



补充体液丢失量，维持有效的血 容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持 器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路
外出检查管理
情景二

面罩吸氧 经一条留臵针静脉输液 无其它管道
患者入室即刻评估




遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道
患者入室即刻评估
生命体征 受压部 位皮肤
意识瞳孔 是否需 要约束
解决最危 急的状况

及时、准确、完整、简要、清 晰是书写各项医疗与护理记录的基本 原则。
及时
护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不 能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序 分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完 成多项操作的记录。 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明 抢救完成时间和补记时间。
准确

记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真 实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、 客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到 的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹 杂护理人员的主观想象。
危重病人的护理评估
入科前评估 入科时评估 入科后整体评估 外出检查的评估 转科的评估 转院、出院的评估

个案分享
情景一
急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的 患者。 请问您接到电话将如何沟通？

入室前评估
1
2
了解患者来源 入室的原因基 本病情、意识 状态、需要准 备的监护及治 疗仪器
危重病人的评估 及观察记录
重症医学科
主要内容
护理评估概念
护理评估内容
护理评估方法 危重病人评估（个案）
危重病人观察记录
护理评估
概念
护士用 自己 的 感官或 传统的 工具 找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
细致的观察
系统的检查
重要性

危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。

完整

完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程 和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、 临床表现、诊断分析、具体处臵及结果；工作人 员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职 务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。
如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到 传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师 到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。

Байду номын сангаас
转运、出院时评估
评估重点和外出检查相同 出院费用 医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷

危重病人护理评估要求
评判性
综合性
整体性
连续性
危重患者的 观察记录
危重患者的病情记录

危重病人护理记录是护士对住院危重 病人医疗护理过程的客观记录，是第一时 间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工 作的重要记录和法律凭证。
如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平 稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情 平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见 到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、 麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识 情况、伤口引流情况、注意事项等。
解决最危急状况
情景四
患者留臵经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如 下： 尿量连续2小时尿量<15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警

解决最危急状况
问题
1、该患者目前最危急的情况可能是 什么？ 2、该患者躁动的可能原因是什么？

解决最危急状况
临床 辅助 检查 资料
仪器 设备 运作 情况
液体 管理
全面、整体的护理观察与评估
环境
全面、整体的护理观察与评估
床单位
全面、整体的护理观察与评估
从头到脚 的观察
全面、整体的护理观察与评估
实验室指标 危机值管理
酸碱平衡及 电解质紊乱的急救
全面、整体的护理观察与评估
影像学资料
入院24小时后复查胸片
血糖监测 管道情况
专科疾 病情况
病情变化时评估
情景三
当你给患者做完初步评估准备离开， 心电监护报警呼吸0次/分，心率45 次/分。 病人发生了什么情况？如何处理？

万用的急救措施与流程
A B C D
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道

最好的监护仪
有经验的护士是最好的监护仪!
情景六
接班2小时后，患者需 要外CT检查。请问您如 何准备外出检查？
外出检查管理
出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化 权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和 观察病情的工具 确定随行医务人员

转科时评估
评估重点和外出检查相同 物品是否齐全 医嘱各项收费 各种检查完成情况 是否退药
病人心跳骤停时护士应怎么做?
6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽 血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认 无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要 时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对 后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录.

简要

记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医 学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。
如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具 体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药 物剂量和单位。

清晰

分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹 清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意 涂改。
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用 粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错 误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日 期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄 写。
病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察

护理评估的内容
生命体征 心理 病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
治疗效果
对症处理
注意轻重缓急
护理评估的方法
护理 评估
直 接 评 估
间 接 评 估
护理评估的方法
直接评估法
视 监护仪 触 叩 听 嗅 问 影像学资料 治疗仪器 实验室检查 间接评估法
第二步
呼 吸 Breathing • 有效吸氧 人工呼吸
第三步
循 环 Circulation • 心脏（心 力、心律） • 血管（有 无出血）
第四步 评 估 Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和 度
病人心跳骤停时护士应怎么做?
1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助 呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管 切开，使用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和 其他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。
3
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸痰、急救 用物等
接到患者 准备入科 的通知
入科时评估
病史

患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行 CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧 瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压 185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有 糖尿病、高血压。
入科时评估