指南推荐：根据疼痛的病理生理机制及药物作用机制选择合理的治疗方法
镇痛药物的早期联合应用
疼痛
上
下
行
行
传
调
导
控
脊髓背角
阿片类药物 α2受体激动剂 中枢性镇痛药物 三环类药 抗癫痫药 抗炎药(Cox-2抑制剂、
非选择性 NSAID)
局麻药 阿片类物质 α2受体激动剂 选择性Cox-2抑制剂
背根神经节
脊髓抑制性 中间神经元
三级传入纤维 二级传入纤维
闸门控制学说 中枢敏感化
疼痛记忆
Melzac & Wall，1965 Woolf, Nature, 1983
Ji & Woolf, 2003
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验 2016（ IASP）
钙离子通道是中枢敏化和记忆的重要环节
脑内新突触形成或突触 结构不可逆变化
在查找字典上 的某个词时， 对其他的词一 闪而过
查到一个电话 号码，拨完后 即忘
经历中的重要 事件
本人姓名，年 龄、生日等
疼痛记忆的相关影响
• 额叶前皮层：是疼痛和疼痛记忆的主要结构，影响工作执 行与判断力。
• 海马是产生记忆和情绪的器官，疼痛、记忆与情绪之间连 接紧密，杏仁核是开启和关闭疼痛的中继站，在与情感事 件记忆形成及储存中发挥重要作用，海马与杏仁核承担着 调控HPA轴的重要作用
脊髓丘脑束
外周神经
局麻药 抗炎药物
创伤
外周伤害感受器
局麻药 抗炎药物(Cox-2 抑制剂、非选择 性NSAID) 阿片类药物 抗癫痫药
NSAID作用机制： - 抑制中枢和外周环氧化酶(COX)， 阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而 减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向 中枢传递
阿片类药物作用机制： – 作用于外周神经的阿片受体 – 与位于脊髓背角感觉神经元上
并固化，疼痛记忆形成并难以消除，是慢性疼痛
难以消除的主要原因。
疼痛的敏感化与疼痛中枢记忆
疼痛敏化： （1）外周敏感化：指伤害性感觉神经元对传入的刺激敏感性增加。 （2）中枢敏感化：脊髓背角伤害性感觉神经元兴奋性增强。 主要临床表现：自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏 外周敏化和中枢敏化是神经病里性产生和发展的基础；
深部神经 刺激技术
深部神经刺激技术 可以分为运动皮层 电刺激、脑深部电 刺激、脊髓电刺激， 应用最为广泛
Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L,et al. Eur J Neurol. 2007 Sep;14(9):952-970.
疼痛敏化与疼痛记忆形成的调控
边缘系统是自主神经调节的高级整合中枢，持续疼痛可导致海 马损伤，从而HPA轴更加持续兴奋。疼痛敏化与疼痛记忆的程度 与海马萎缩的程度明显相关.
国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2受体 激动剂及NMDA受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物1-5
1. Boas RA. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(3):292-306. 2. O'Connor AB, Dworkin Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22-32. 3. Paice JA, Magolan JM. Nurs Clin North Am, 1991; 26(2): 477-498. 4. Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, et al. Am J Health Syst Pharm, 2007; 64(23): 2447-2461. 5. Farrow-Gillespie A, Kaplan KM. Curr Pain Headache Rep, 2006; 10(1): 26-33.
改变 (modification)
• 阶段3
• 长期持续的病理改变
神经元系统重构与突触可塑性固化是疼痛记亿形成基础
•
神经元与神经元之间，或神经元与效应器之间，
及感受器细胞与神经细胞之间特化的接触区域。
大部分突触依靠化学物质-神经递质进行冲动的
传递
神经影像学显示：持续中枢敏化后神经递质耗竭、
神经组织形态发生结构异常，大脑皮层重新组织
“Select appropriate treatments for different pain conditions based on the pathophysiology of the pain and the mechanisms of action of the therapies”
记忆时程及其特点的比较
记忆时程 信息贮存时间(S) 脑内可能的神经机制 举例
感觉性记忆
1
第一级记忆
数秒钟
第二级记忆 数分钟至若干年
第三级记忆
终生
感觉讯号传向大脑，在 皮层感觉区传递的时程
特定的神经信息在有关 神经通路中往返传递一 短时间，其化学机制可 能是关键大分子的可逆 性构象变化
蛋白质合成增加，突触 功能增强及突触结构修 饰等。神经信息影响 mRNA或基因表达
脑桥蓝斑 肾上腺髓质 儿茶酚胺
谢谢聆听！
神经电刺激技术
神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术
HANS
HANS是通过对穴位 区神经的电刺激， 激发脑及脊髓中的 阿片肽和其它神经 递质的释放, 发挥镇 痛作用
TENS
经皮神经电刺激术 （TENS）针对传导 疼痛信息有关的不 同神经进行电刺激， 减少疼痛信息传导 和接收以缓解疼痛
中枢敏感化
疼痛记忆
疼痛性疾病
Sandkühler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2
2
疼痛产生Байду номын сангаас
大脑皮层
（痛觉整合）
疼
丘脑
痛
脑干
的
脑干下行性抑
形
制/易化纤维
成
痛觉传导/传递 （ 痛觉调控 ）
痛觉转导
一级传入纤维
刺激
伤害性感受器
疼痛记忆的形式
短时中枢敏感化（神经可塑性变化）：
中间神经元释放5-HT，通过cAMP-PKA途径，使感觉神 经元递质释放增加，导致神经活动可塑性，正进行着活动 的神经元将信息储存下来，是形成疼痛短时记忆的基础 。
长时中枢敏感化（脑内系统重构）：
中间神经元反复释放5-HT，PKA持续激活，入核后活 化多种转录因子，启动基因转录，导致新蛋白形合成，长 时敏感化，导致脑内功能结构的变化，是形成长时记忆的 基础。
1.谷氨酸释放增加. 2.神经突触可塑性变化. 3. 中间神经元抑制性作用减弱 4脊髓上下行通路作用改变 5.大脑皮层兴奋性增加.
持续中枢敏化导致神经可塑性变化
外部刺激
激活 (activation)
• 阶段1
• 可逆
调节 (modulation)
• 阶段2
• 可逆
中枢敏化
神经可塑性变化的三个阶段 1. Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000
疼痛敏化与疼痛记忆
张建忠
南开大学附属医院
疼痛科主任
天津市疼痛学会副主任委员，
天津市疼痛医师学会副主任委员
天津市抗衰老学会疼痛专委会副主任委员
主要开展颈腰椎间盘
脱出症、颈源性头疼
与失眠、带状疱疹后遗
痛、三叉神经疼痛的介
入治疗等
疼痛性疾病的病程
中枢敏感化
疼痛
躯体疼痛防御
中枢敏感化
疼痛
躯体疼痛防御
急性疼痛 + 疼痛治疗不足 躯体疼痛防御体系的失调
的阿片受体结合，抑制P物质释 放，阻止疼痛传入脑内 – 作用于大脑和脑干的疼痛中枢， 发挥下行疼痛抑制作用
曲马多作用机制： - 弱的μ阿片受体 三环类药物作用作用机制： - 抑制5-HT和去甲肾上腺素的再 摄取
自主神经的平衡调节
鞘内药物输注治疗
鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物 输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向 中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的
• 边缘神经系网落与疼痛和记忆网络重叠，主要参与疼痛记 忆相关的情感处理，前扣带回是疼痛记忆情感感受的重要 器官，具有心境重调功能，扣带回损坏，影响情感维度， 增加抑郁程度。
• 疼痛记忆固化是慢性疼痛难以治愈的原因。
治疗思路
（外周敏化 中枢敏化 疼痛记忆）
1. 背角神经元敏化:； 2.背角抑制性中间神经元活动减弱。 3.下行调制通路功能失调 4.神经元结构重组
针灸调控
刺激胃经特定穴 （原穴冲阳、络穴丰隆、 合穴足三里、郗穴梁丘）
大脑皮层-边缘系统
调节脑肠轴功能
电针刺激内关、足三里
神经-内分泌系统
调控神经代谢免疫平衡
星状神经节阻滞
HPA轴平衡调控
大脑皮层 情绪
反应
边缘系统
社会心理应激 躯体刺激
下丘脑的室旁核
（PVN）
CRH
垂体 肾上腺皮质
ACTH
GC
疼痛记忆： 疼痛信息一旦进入脊髓，就会激活众多脑区。慢性疼痛与脑区情绪、
认知和记忆等结构发生重构，形成“疼痛记忆”。
坎德尔 生于1929年 在美国纽约哥伦比 亚大学神经生物学 和行为学中心
坎德尔发现，短期记忆和长
期记忆都与突触和神经递质有关。 神经递质释放得越多，学习和记 忆保护能力就越强，而突触释放 较多递质的最重要的原因是由于 离子通道的蛋白质磷酸化所致。