是否有进食或饮水相关的呛咳主诉？ 本次发病后经口进食量减少？ 目前是否存在咽下困难或者进食缓慢？ 发声困难甚至发声不能？ 自主咳嗽无力？ 流涎？ 构音障碍或者吞咽时食物或水从鼻腔中流出？ 新出现咳嗽咳痰或者原有情况加重？ 医师用勺给予患者1ml凉开水三次，是否2次及以上有呛咳/吞咽完 毕后1分钟后呛咳/声音改变/没有真正的吞咽动作/吞咽很慢？ 给予5ml凉开水吞咽三次，是否2次及以上有呛咳/吞咽完毕后1分 钟后呛咳/声音改变/没有真正的吞咽动作？
August D, Teitelbaum D, Albina J, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients[J]. JPEN, 2002, 26(1 Suppl):8SA
14天
19.2
出院 0 5 10
14.9 15 20 25%
营养不良与预后
入院时有无营养不良的预后 80 70 60 50 40 30 20 10 0 73.8 55.8 28.925.3 5.3 0.9 死亡 MRS 3-5 有营养不良 MRS 0-2
P=0.000
无营养不良
营养不良与预后
14天时有无营养不良与预后 80 70 60 50 40 30 20 10 0 72.7 44.8 26.9 4.5 0.4 死亡 MRS 3-5 MRS 0-2

如何合理进行营养治疗？
指南与共识


美国肠外与肠内营养学会指南（2002）
中华外科学会临床营养支持学组（2004）：临床 肠内及肠外营养操作指南 中国卒中患者营养管理的专家共识（ 2006） 中华医学会重症医学分会（2006年）：“危重病 人营养支持指导意见”

美国肠外与肠内营养学会指南（2002年）
多伦多心脏和卒中协会
营养状况指标

生化指标
血浆白蛋白（<35g/dl） 血浆前白蛋白（<男<0.2g/L女<0.17g/L） 血红蛋白、红细胞压积

人体测量学指标
体重、身高、BMI(18.5~24) 右臂三头肌皮褶厚度男<6mm，女<12mm 右肩胛下皮褶厚度男<6mm，女<12mm 右臂中部周径男<24cm，女<20cm
P=0.002
79 65.3 33.2 19
无吞咽困难
吞咽困难与预后
出院时有无吞咽困难与预后 80 60 40 20 0 1.5 1.7 死亡 MRS 3-5 有吞咽困难 MRS 0-2
P=0.000
74.3 54.4 43.9 24
无吞咽困难
住院脑卒中患者营养不良构成比
营养不良的构成比
入院
17.4
一般恶性肿瘤 血液病肿瘤
肝硬化 腹泻 消化道出血
恶性肿瘤 内科合并症
糖尿病 肾病
消化系统疾病 感染、发热
内科情况
数据库的关键条目内容
进食途径
胃肠摄入或静脉输注量
吞咽及营养专业干预
营养干预
医生问卷调查
INSIS-CHINA 初步结果

19家中心共入组患者1859例
参加中心
01 北京安贞医院 03北京海军总医院 05北京市第六人民医院 07 北京天坛医院 02 北京垂杨柳医院 04 北京军区总院 06 北京世纪坛医院 08 广东省人民医院
入院 月/1周 月/1周 2－4月 2 /1 访 院 随 出
发病后脑卒中患者营养状况的变化
25 20 15 10 5 0 入院时 一周 二周 前白蛋白 白蛋白
蛋 白 能 量 营 养 不 良
降低免疫力
全身虚弱无力
气道清除能力降低 菌群移位至口腔 降低整体功能状态
营养不良的危害

营养不良是肺炎的一个危险因素
能改变口咽部细菌的种类，使呼吸道寄生菌转
移到口腔 营养不良可减少咳嗽力量及肺部的清除能力 导致患者乏力、力弱甚至意识清醒程度下降， 从而增加误吸的可能 降低免疫力
营养不良的危害

降低整体功能状态
肌肉松弛 骨质疏松 骨量减少 缺铁性贫血
皮肤松弛
损伤愈合能力降低
研究对象

入选标准：
年龄18岁以上的成人 连续入院治疗的脑卒中患者

排除标准
年龄小于18岁 TIA患者 无症状和局灶体征的静止性脑梗死 原发性精神病、抑郁症及焦虑症患者
营养不良可能危险因素
住院期间 3个月MRS
入院
14±2天
出院
营养状态
营养状况指标

生化指标
血浆白蛋白（<35g/dl） 血浆前白蛋白（<男<0.2g/L女<0.17g/L） 血红蛋白、红细胞压积
中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专 家共识”专家小组. 2006
中华医学会重症医学分会（2006年） “危重病人营养支持指导意见”
中华医学会重症医学分会. 危重病人营养支持指导意见. 中华外科杂志. 2006.9
危重病人肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗? 是 否 胃肠是否有功能？ 有
体重、身高、BMI(18.5~24) 健侧臂三头肌皮褶厚度（男<6mm，女<12mm）
营养不良的危险因素
痴呆抑郁 吞咽功能 肢体功能 干预措施 神经功能
养知识
肿瘤感染
吞咽困难
NIHSS
神经功能
抑郁
痴呆
吞咽困难的诊断

筛选工具



营养不良的危害

Aptaker1994 ,Finestone1996
营养不良可导致更高的并发症 功能预后不良

FOOD2003 ,Davis2004
入院时不良营养状况与1、6个月不良结局相关
FOOD研究

早期鼻饲
绝对死亡风险降低5.8%(p=0.09) 死亡和不良转归风险降低1.2%(p=0.7)
“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学组. 2004年3月
中国卒中患者营养管理的专家共识

“卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障 受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，……“序贯 营养支持”的方法同样应该给予推荐，即：首先 提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难 时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃 肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型 肠内营养。 ”
(Stroke,33:1183-1189,2002)
stroke
语言康复
药物治疗
肢体康复
预防感染
吞咽康复 营养治疗
心理康复
卒中如何影响营养状态？
吞咽功能受损 味觉受损 认知功能损伤 肢体功能损伤尤其是利手
需要他人喂养
营养不良和吞咽困难的关系
危险因素
神经功能缺损
上肢瘫痪 失用 视觉、认知、感知能力降低
1.3 出院 MRS 0-2
营养不良与预后
入院、14天、出院时营养不良与预后 70 60 50 40 30 20 10 0
60 44.8 38.8 28.9 4.5 5.3
55.8 50.7
1.3
死亡 出院
MRS 3-5 14天 入院
MRS 0-2
吞咽困难是脑卒中后常见并发症 营养不良是脑卒中后重要并发症 造成不良预后 必须加以科学管理
P=0.000
50.7
营养不良与预后
出院时有无营养不良与预后 80 60 40 20 1.3 0 死亡 MRS 3-5 有营养不良 MRS 0-2
P=0.031
72.6 60 38.8 26.4 1
无营养不良
营养不良与预后
入院、14天、出院时营养不良与预后 70 60 50 40 30 20 10 0 55.8 28.9 5.3 入院 死亡 4.5 14天 MRS 3-5 60 50.7 44.8 38.8

脑卒中病人的营养管理
脑卒中患者的营养管理
入院时对患者进行营养风险的筛查 对卒中患者的营养需求进行评估 营养不良风险/营养不良者制定营养支持计划 入院后每周进行营养状况的评估 出院时制定出院后营养支持计划

营养不良风险筛查

应包括以下内容：
体重指数（BMI 进食能力 食欲 身体状况

人体测量学指标
体重、身高、BMI(18.5~24) 右臂三头肌皮褶厚度男<6mm，女<12mm 右肩胛下皮褶厚度男<6mm，女<12mm 右臂中部周径男<24cm，女<20cm
营养状况指标

1） 生化指标
血浆白蛋白（<35g/dl） 血浆前白蛋白（<0.17g/L）

2） 人体测量学指标

尽管没有达到统计学意义，但是早期鼻饲 可以降低死亡风险
调查目的
入院时 在院时 出院时 出院后3个月
营养状态
吞咽功能
神 经 功 能
内 科 情 况
医 疗 干 预
医 生 知 识
调查设计
前瞻性队列研究 多中心调查

全国20家大中城市二三级医院

调查实施时间
2007－3～2007－12 随访时间：90天
body mass index）
认知状况
营养不良筛选

入院后48小时内完成营养不良风险筛查