清除，保留胸肌、胸前神经，最后将全部乳腺连同腋窝 淋巴结、脂肪组织整块切除。
Patey 手术：保留胸大肌(Ⅱ式) Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌（Ⅰ式）
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应用解剖
乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上， 一般位于2-6前肋之间 内界为胸骨缘，外界为腋前线。其 上界可至腋窝，形成乳腺的腋尾部
乳腺癌根治术/改良根治 术后辅助放射治疗
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乳腺癌根治术/改良根
治术的定义
乳腺根治术乳腺癌根治术的手术原则是：原发灶及区域性 淋巴结应作整块切除；切除全部乳腺组织，同时广泛切 除其表面覆盖的皮肤；切除胸大肌、胸小肌切除腋窝和 锁骨下淋巴结群、腋动脉和腋静赚分支以及胸前神经。
扩大根治术 改良根治术即将全部乳腺解离至腋窝，加上腋窝淋巴结
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腋淋巴结分布示意图
第I组腋淋巴结 胸小肌下缘下方
第II组腋淋巴结 胸小肌上、下缘间
第III组腋淋巴结 胸小肌上缘上（腋顶或锁骨下
LN）
腋清扫仅作腋窝I . II水平解 剖
腋淋巴结的受检总数，一般要 求能. 为临床提供20枚以上 4
锁骨下淋巴结的位置
在锁骨中下方，皮下1-1.5CM
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胸骨旁路线（内乳淋巴结）
上界：环甲膜水平
下界：与胸壁野上界相接，一般为第二前肋骨水平。
内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 （应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深处淋 巴结）
外界：肱骨头内缘
剂量以皮下3cm计算锁骨上区深度 DT50Gy/25F/5W
60CO，4-6MVX线和电子线混合照射。剂量比1：1
或者3：2
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是否可以同步放化疗？
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建议
➢ 术后放疗对局部和区域高危复发者有效
➢ 复发高危者包括LN+≥4或乳腺原发灶≥5cm
肿瘤侵犯皮肤或胸肌
➢ 术后放疗必须与化疗或内分泌治疗结合
➢ 综合治疗以化-放-化为好
➢ 术后放疗应在术后6个月内进行
➢ 放疗不宜与蒽环类药物同时进行
➢ 术后放疗应采用先进技术，减少对心脏和
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17Leabharlann 放疗介入时机安排手术后6个月以内。 放疗前全面检查。 与化疗，内分泌治疗序贯进行。
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细节问题
照射野的宽度需充分包及全部胸壁 和小部分肺组织在内（2-3cm）照射 野需超出胸壁轮廓外至少1.5cm。
疤痕问题。
引流管问题。
野与野衔接问题。
X线换电子线后野大小变化问题。
X线与电子线比例。
电子线能量选择。.
为乳腺引流的第1站 内乳动静脉周围， 胸骨缘外侧 1~2cm 深度3~4cm 内侧象限和中部LN 1~3肋间最多见
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乳腺癌根治术后辅助放疗作用
根治术或改良根治术后放射治 疗可降低局部复发和区域淋巴 结的复发
对生存率的影响无肯定的结论
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局部区域性复发危险性
高危患者:
T>5cm, 腋淋巴结(ALN)+ >=4个,
LRR率为25-30%
中危患者:
T5cm, ALN+1-3, LRR率15-20%
低危患者:
T<2cm, N-,
LRR率<10%
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胸壁及区域淋巴结的照射 -------共识（适应症）
T＞5cm 腋淋巴结+ 4个 以上 腋淋巴结+数目1-3个（腋淋巴结 清扫不彻底）
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胸壁及区域淋巴结的照射 -------争议
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放射治疗并发症
放射性肺炎和肺纤维化 上肢水肿 上臂功能障碍 放射性骨炎（肋骨骨折） 心脏损伤 皮肤损伤 放射性气管炎
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讨论
腋窝为什么不放疗？
内乳野怎么设计？
如果乳腺癌侵犯皮肤或胸壁，但身体其 它任何地方无转移迹象，则乳腺癌处于 局部晚期 ，手术后放疗如何进行？
新辅助化疗后怎样判断标准？
肿瘤大小应以什么检查为标准？
T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提 为腋淋巴结清扫完整） 不能肯定 2009NCCN指南强烈建议手术后辅 助放疗 个人建议：一定要个体化，和病人 充分沟通。
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腋窝淋巴结清扫彻底的标准
对T1，若淋巴结阳性为1个， 则受检淋巴结至少为8个，才能 使淋巴结实际转移≥4个的可能 性≤10%
2、3个阳性淋巴结，受检淋巴 结至少分别为15、20个
大血管的剂量
• LN+1~3者术后放疗有待随机分组研究证实
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资料仅供参考，实际情况实际分析
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腋窝淋巴结清扫彻底的标准
T2，1、2、3个阳性淋巴结 受检数至少需分别为10、 16、20个
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术后放疗靶区
1. 胸壁 2. 锁骨上淋巴引流区 3. 内乳淋巴引流区 有争议 4. 腋窝 (腋顶)
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手术后化疗后局部失败的原因
胸壁 (49.8%) 锁骨上淋巴结(22.2%) 手术疤痕（7.4%） 腋下 (10%以下) 内乳 (1%以下)
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结论
1 放疗靶区应包括胸壁，锁骨上下淋 巴结 2 腋窝及内乳疗效不能肯定。待临 床进一步确定
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照射野设计 乳腺/胸壁野
采用内切和外切野 专用乳房托架 60CO，4-6MVX线 上界 :在第二前肋水平 下界: 乳房皱褶下2cm 内界: 体中线 外界：腋中线或者腋后线
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锁骨上/腋顶野