9．如遇火灾、水灾、地震等不可抗拒的情况造成样品损坏、遗失等，被委托方不对物品（样品）的损坏、遗失及检测／检验结果负责。10．被委托方严格遵循质量方针、质量目标、质量承诺；保证出具检测／检验报告和证书的科学、公正、准确；做到：遵纪守法，行为公正，工作高效、服务热忱。
物品／样品名称
检测／检验性质
□委托；□监督。
委托单位（客户）名称／地址
送样者／联系人
受检单位／受检人工程／项目名称
编邮
检测／检验编号工程／项目地点
电话／传真
样品状态、描述
到样数量
（件）
要求完成日期
款费用
其他要求说明
检测／检验项目
主要检测／检验依据标准代号及名称或方法确认的名称
所需的主要仪器设备
原子吸收分光光度计；紫外－可见分光光度计；气相色谱仪；等离子直读光谱仪；X－荧光光谱仪；红外光谱仪；其他等仪器设备。液塑限联合测定仪；
委托检测／检验协议书QRD－（4.4－02）－2004
第二联委托方留存（取报告联）国字（委）检第号
委托方被委托方的权利和义务
委托方在填写委托协议书时，应认真阅读协议条款。1．委托检测／检验协议书的委托方为送样人，被委托方为地质矿产部浙江省中心实验室，（国土资源部杭州矿产资源监督检测中心）双方须严格履行各项职责。2．本协议书由委托方和被委托方当事人填写，确认签字后生效。
3．协议书中物品（样品）名称是指委托方送检前自己认为的名称，实际名称以最终检测／检验结果为准。4．委托方对检测／检验报告有特殊要求，对检测／检验结果有测量不确定度要求时，需在协议书上说明。5．委托方在取样／报告时必须出示本委托协议书或在取样／报告栏目相应处签字确认；如果委托他人取样／报告时，同时还须出示被委托取样人的有效身份证件。6．如果丢失本协议书，务请在规定取样时间前到被委托方处报失，报失后凭委托人有效身份证件办理领取手续；若因委托人未及时报失而造成的损失，被委托方概不负责。7．委托方如对检测／检验报告有异议，应及时向被委托方提出。政府行政管理部门下达的指令性任务，按政府行政管理部门文件规定和／或用国家相关法律、法规规定进行。8．一般情况下，被委托方仅对来样负责，申诉人若对物品（样品）提出复检，请保持送检物品（样品）的初始状态。
报告／结果或物品(样品)支付方法
自取；邮寄；其他。
委托方确认签字：被委托方确认签字：
年月日年月日
备注：①以标记的项目用“√”表示选择此项；②“检测／检验项目”栏可另加附页。
310007
邮编：号508地址：浙江省杭州市体育场路