大英县城镇职工基本医疗保险在职职工缴费送审花名册
填报单位 （盖章）
出生 年月 4
年度
计算单位：人、月、元
身份证号码
姓名
性别
应缴医疗保险费 在职人员个人帐户 在职职 社会保险 参加工作 工缴费 机构认定 时间 单位 个人 个人 统筹金 工 资 缴费工资 小计 小计 补助 缴纳 缴纳 缴纳 划入 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

备注
1
2
3
15
注：1、此表一式三份，送社保局二份，自存一份。 2、此表1—6栏数据由填报单位填列。 3、在职职工工资总额按国家统计局和县人事局统一口径填报。 法人代表： （签字盖章） 复核人： 经办人： 联系电话：