（公章）
申请日期：？年？月？日
其它需要说明的
情况
无
联系人
电话
传真
备注
注：可以提供务的船舶类型一栏保留可以提供服务的船舶类型，其余船型用横线划掉
《港口设施保安符合证书》申请书
港口设施名称（中文）
港口设施名称（英文）
港口设施地址（中文）
港口设施地址（英文）
经营的船舶类型
·客船·高速客船·高速货船
·散货船·油船 ·化学品船
·气体运输船·移动式海上钻井装置
·集装箱船·其他货船
港口设施地理坐标
港口设施保安主管姓名及联系方式
申请及承诺
本经营（管理）人承诺：我们已经按照《港口设施保安规则》要求完成了履约的相关工作。我们对《港口设施保安计划》内容的真实性、准确性负责，并按照批准后的《港口设施保安计划》落实了相关措施，能够在三个保安等级状态下进行保安操作。
鉴于本港口设施符合经修订的《1974年国际海上人命安全公约》第Ⅺ-2章以及《国际船舶和港口设施保安规则》A部分的规定，特此申请颁发《港口设施保安符合证书》，并愿意接受各级交通（港口）管理机关的相应检查。