模板工程验收表
工程名称1#、2#、3#楼架体名称十三层墙、柱、梁、板、梯搭设高度验收日期
序号验收内容验收要求验收结果
1 施
工
方
案
专项施工方案
砼输送安全措施
计算准确，验收签字，符合要求
有具体的砼输送安全措施
符合要求，计算准确
有砼输送安全措施
2 支
撑
系
统
支撑计算书
支撑安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3 立
杆
稳
定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
4 施
工
荷
载
施工荷载
荷载堆放
1000KG/M2
不集中堆放，不超荷载
不大于1000KG/M2符合要求
整齐、分散、有序、堆放
序号验收内容验收要求验收结果
5 模
板
存
放
大模板存放
模板堆放
堆放整齐，不超高，有可靠的安
全措施。

不超高堆放，堆放整齐
堆放整齐，分类堆放
堆放整齐，不超高堆放
6 支
拆
模
板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
设警戒线、标志，设专人监护
有拆除申请报告
有砼强度报告书
7 运
输
道
路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺
向铺设。

满足使用要求，设栏杆
达到使用要求，材质好。

8 作
业
环
境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
按安全标准进行防护
设置可靠的隔离防护措施
有临边作业专项防护措施
有可靠的隔离防护措施
验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人：项目负责人：
验
收
结
论
模板搭设符合JGJ59-11安全标准要求，可以使用。

技术负责人：
年月日。