• 思考题： • 1、何为以问题为导向的健康照顾？ • 2、与专科医生相比。全科医生所面临 的社区健康问题有何不同？
第一节：什么是以问题为导向的 健康照顾
• 以问题为导向的健康照顾（problem-oriented health care）是以发现和解决个人、家庭、 社区的疾病与健康问题为导向，综合运用 临床医学、预防医学、心理学与社会学等 学科方法，对各种问题进行诊断，了解其 产生的原因及影响因素，确定健康需要， 制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各 种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。
第二节
以人为中心的健康照顾
一、全科医生应诊中的四项主要任务
1、确认和处理现患问题是应诊的核心任务 2、连续性问题的管理 3、预防性照顾 4、改善就医遵医行为
• 复习题 • 1、何为社区，构成社区的要素是什么？ • • 2、社区诊断与临床诊断的区别是什么？
第一节 社区医学
• 一、社区（community ） • 早在1881年德国社会学家滕尼斯（F.Tonnice）首次提 出社区的定义：是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共 同体和地缘共同体的结合 。 • 我国社会学家费孝通定义：社区是若干社会群体(家庭、 氏族)或社会组织(机关、团体)，聚集在某一地域里所形成 的一个生活上相互关联的大集体。 世界卫生组织( WHO)认为，一个具有代表性的社区， 人口约为10万一30万，面积5000一50000k㎡。社区可以 大到一个国家，小到一个街道。
预防医学是公共卫生措施的理论和实践基础。公共卫生措施则通 过不同级别的预防在全体居民中实施，称为三级预防。
一级预防 二级预防 三级预防
又称病因预防或发病前期预防。系采取各种措施以控制或消 除致病因素对健康人群的危害，是最积极的预防。
亦称临床前期预防或发病期预防。即在疾病的临床前期做到早 期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而 不致加重和发展。 亦称临床预防或发病后期预防。即对患者采取及时治 疗措施，防治疾病恶化，预防并发症和病残。
• 化学预防（chemoprevention) 指对无症状 的人使用药物、营养素（矿物质）、生物 制剂或其他天然物质，提高人体抵抗疾病 的能力防止某些疾病。如孕前或孕早期服 用叶酸预防胎儿神经管缺陷，使用小剂量 阿司匹林预防心脑血管疾病，食用富含铁 的食物或强化铁剂的食物预防缺铁性贫血 等。
三、三级预防原则与策略
• 第三级预防（tertiary prevention） • 即临床预防、发病后期预防。对已患某 些病者，及时治疗，防止并发症和伤残； 对丧失劳动力和残疾者，通过康复医疗， 尽可能地保护和恢复机体的功能，提高生 活质量。
• 2、方法：个体教育法，通过与个体谈话， 给与个体指导；群体教育法；文字教育法， 以报刊、书籍为载体传播健康知识；形象 化教育法，采用实物、示范表演等方式； 电子化教育法，利用现代化的多媒体设备 进行教学。 • 3、内容：涉及到生活的面面。常见的有以 下几种：
（二）筛查试验
• 1、筛查试验（screening test)是运用快捷简便的试 验检查，将人群中外表健康而实际可能患病或有缺陷 者识别开来。筛查试验不是诊断试验，对阳性或可疑 阳性进一步确诊。 • 2、筛检的方法： ①周期性的健康检查（period health examination) 针对无症状的个体为对象， 以早期发现病患和危险因素，达到早发现、早诊断、 早治疗的目的。如：各综合医院查体中心的查体。社 区65岁及以上老人每年一次的免费查体，初次建立 居民健康档案时的体检等。周期性的健康检查都有体 检表且包含了丰富的内容。
•与二、三级医院功能比较，全科医学的基础性照顾主 要表现在基础医疗保健上，包含以下六方面功能：


疾病的首次医学诊断与治疗
心理诊断与治疗 对具有各种不同背景、处于不同疾病阶段的病人提供个体
化的支持

交流有关诊断、治疗、预防和预后的信息 对慢性病人提供持续性照顾 通过筛查、教育、咨询和预防性治疗来预防疾病和功能丧
• ②病例发现（case finding) 是对就诊患者 实施的一种检查、测试或问卷形式的调查， 目的是发现患者除就诊原因以外的其他疾 病。
（三）免疫预防
• 免疫预防（immunoprophylaxis)是 一种可 以控制甚至消灭疾病的一级预防措施。 • 儿童免疫预防 • 成人免疫预防
（四）化学预防
• 复习题： • 1、全科医疗与专科医疗有何区别和 联系？ • 2、全科医学的基本特点有哪些？ • 3、生物-心理-社会医学模式对医学卫 生事和医学教育的重大影响是什么？
• 请同学们预习：以人为中心的健康照 顾（P45）
全科医疗与专科医疗的主要区别
特 性 全科医疗 专科医疗 大而流动性强 (1:5万－50万) 窄(系统/器官/细胞) 高新技术, 昂贵 分科 间断性 医疗为主 服务人口 较少而稳定(1:2500) 照顾范围 宽(生物心理社会) 技 责 术 任 基本技术, 不昂贵 综合 持续性，生前到死后
• 情感可
及性
• 时间可
• 四、持续性照顾
人生的各个阶段的照顾 健康—疾病—康复各阶段的照 顾



任何时间、地点的照顾
• 五、综合性照顾 社会
体现出全科医学
心理
生物 综 合 性 服 务 模 型
•
•
的“全方位” 或“立体化”
• 医疗 • 预防 • 健康促进
• •
社 个 家区 人庭
• 六、协调性照顾
• 第二级预防（secondary prevention） 也称临床前期预防、发病期预防，主要是在疾 病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期 治疗的“三早”预防工作，阻止疾病加重或发 展。 传染病： “五早”，尚需早报告、早隔离，以 防疾病进一步传播。 主要方法：周期性健康检查；社区筛检；高 危人群重点检查；病例发现 全科医生是早期发现、早期诊断的最佳执行者
• 二、人性化照顾
• 重视 人 胜于重视疾病，把病人 看作有个性、 • 有感情的人，而不仅是疾病的载 体；其照顾 • 目标不仅是要照顾有病的器官， 更重要的是 • 维护服务对象的整体健康。
• 三、可及性照顾
• 距离可 及性 • 经济可 及性 • 地理上的接近
• 使用上的方便
• 关系上的亲切 • 结果上的有效 • 价格上的便宜合 理……
三级预防
• 第一级预防（primary prevention） 病因预防，主要针对健康危险因素的干预 --非特异性措施：全球性的、政府的预防战 略及政策、健康促进和健康教 育改变不良行为和生活方式等 --特异性措施：免疫接种、卫生立法、消除 环境中有害因素，婚前卫生检 查、妊娠期和儿童期的卫生保健 等。
•4）从医疗技术服务扩大到社会服务
•三、生物-心理-社会医学模式要求医学必须回归
•（4）对医学教育的影响
• 在医学教育上，现代医学模式提供了弥合裂痕和改革医学 教育的依据。在医学院内建立人文科学和社会科学，并且努 力与传统的基础医学、临床医学 与预防医学融会贯通，形成 多学科交叉的势态。
• 复习题： • 简述全科医生应诊中的4项主要任务？
•为实现对服务对象的全方位、
全过程服务，
•全科医生应成为协调人， •成为动员各级各类资源
•服务于病人及其家庭的枢纽
。
•三、生物-心理-社会医学模式要求医学必须回归
• 生物 - 心理 - 社会医学模式对医学、卫生事业
和医学教育的重大影响。
•（1）对临床工作的影响
•（2）对预防工作的影响
•（3）对卫生服务的影响
• 社区卫生服务中的第一级预防必须以个体 预防和社区预防并重。 • 个体预防包括： • ①建立和培养良好的 生活方式； • ②保持良好的心理状态； • ③合理营养、平衡膳食； • ④适当的体育锻炼等。
• 社区预防可采取特殊预防包括： • ① 健康教育 • ②预防接种和计划免疫 • ③重点人群保健 • ④环境保护，防止空气、水、土壤的污 染 等。
• •
持续跟进咨询对象对计划的落实情况； 达到形成健康的行为和生活方式、消除或减 轻影响健康危险因素的目的； • 从而预防疾病、促进健康、提高生活质量。 • 在健康咨询时，不仅要传授健康知识，还要关 注其对健康与疾病关系的认知和态度及采取行动 落实计划的能力。
• 1、健康咨询的原则：
• ⑴针对咨询对象对健康的观念和态度，确定个性 化的咨询内容和方式。行动方案具体化。 • ⑵充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生 效果的时间。 • ⑶优先目标，逐步推进。 • ⑷形成新的健康行为；帮助营造建立健康行为的 环境。 • ⑸恰当运用全科医生的权威性；也要获得咨询对 象的明确承诺。 • ⑹团队协作的工作方式。同时做好随访和监督。
疾患类型 常见问题（未分化者多见） 疑难或罕见问题（已分化） 方法
服务内容 防治保康教一体化 态度
以健康为中心，全面管理， 以疾病为中心，以医生为中心， 病人被动参与 以人为中心，病人主动参 与
全科医疗与专科医疗的联系
• 各司其职 • 相互合作 • “无缝式”式服务
第二节 全科医学的基本特点
• 一、基础性照顾
存在问题
资料 评价方法 结果 处理 目的
症状
既往史、主诉、、现病史
社会医学定性和定量调查、统计学分析 物理检查、实验室检查 方法、因果分析图 发现社区卫生问题和现有卫生资源，找 确定病名，找出病原 出卫生问题的原因 形成初步的卫生服务需求及优先解决问 进行疾病的个人诊断处方 题，制定社区卫生计划，实施干预措施 或治疗方案 效果评价，预防疾病，促进健康 效果评价，治愈疾病或缓 解病症
•
这就要求全科医生不仅需要掌握 诊疗疾病的基本理论、基本技能和临 床经验，还必须有正确的思维方法。 • 这种正确的思维方法是以患者为中 心的系统思维，以问题为导向、以证 据为基础的临床思维。 •