病程记录
2002-11-29 05：00
患者 **** ，男性， 32 岁，已婚 ,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛 2 小时于 0000-00-00 02：50入院。

缘于入院前 2 小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，
皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无
四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。

门诊拟“ 1、腰骶部软组织挫伤； 2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。

患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。

入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳
痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰 5 骶椎正中见一约 5 ㎝× 8 ㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 5 ㎝× 7 ㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏
动存在。

诊断分析：
1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；
2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰 5 骶椎正中见一约 5 ㎝× 8 ㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 5 ㎝× 7 ㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

3． X 线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。

初步诊断：
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
诊疗计划：
1．入院后予完善各项常规检查；
2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。

0000-00-00******主治医师查房记录
今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便
正常，查体：体温36.4 ℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右
大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上
述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。

经治医生： ******
0000-00-00******主任查房记录
今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠
尚可，查体：体温36.8 ℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双
足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，******主任嘱继续按原方案治疗。

经治医生： ******
0000-00-00
今早查房 , 患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：腰骶部压痛明显减轻，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。

经治医生： ******
0000-00-00出院小结
患者 ******，男性，32岁，已婚,***********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛
2 小时于 0000-00-00 入院。

缘于入院前 2 小时，因车祸致腰骶部、右大腿疼痛，局部皮肤
青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹
痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常” ，收住院。

入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反
跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰 5 骶椎正中见一约5 ㎝× 8 ㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 5 ㎝× 7 ㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏
动存在。

现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出
院。

出院诊断：
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
出院医嘱：
1、卧床休息二周及腰背肌功能锻炼；
2、门诊随诊。

经治医生： ******。