/min，扣击次数100~500次。 – 一旦有自主神经过反射情况立即停止叩击。
（5）代偿性排尿训练
适应征
– 残余尿≥100ml者 – 此方法必须在已经有尿液流出后才可以使用！
禁忌征
– 流出道梗阻者 – 有膀胱结石或急性膀胱炎者
（5）代偿性排尿训练
训练方法
– Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾， 屏住呼吸10~12 s，用力将腹压传到膀胱、直肠 和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴 近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。
（9）其他
膀胱扩大术 回肠代膀胱术 膀胱电刺激术 括约肌切开术 膀胱颈悬吊术 逼尿肌肉毒毒素注射？
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
膀胱处理的目标
远期目标
– 不因肾功能影响生命 – 不影响社会交往能力
近期目标
四肢瘫
反射性膀胱+外用集尿器 耻骨上造瘘 保留导尿 每日进水超过3000ml 不夹导尿管
女性
外用集尿器困难 一旦丧失手功能，建议造瘘
植物神经过反射
一旦发生停止使用反射性膀胱 一旦发生立即行导尿处理 使用抗胆碱药降低膀胱张力
总结
充分认识膀胱处理的重要性 任何膀胱处理都是动态过程 膀胱处理必须充分个性化 膀胱处理是典型的团队合作 重返社会是膀胱处理的终极目标
高张力—小容量
胆碱能受体阻滞剂 间歇清洁导尿？ 保留导尿 膀胱造瘘术 膀胱扩大术、回肠代膀胱、etc
出口松弛
α1肾上腺素能受体激动剂 保留导尿 膀胱造瘘 外用集尿器 手术治疗
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
肌电图
阴部神经——膀胱外括约肌
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
（1）水出入量控制训练
定义
– 根据工作、生活目的定时定量饮水
适应征
– 所有膀胱控制训练的基础，适用于各种类型的 膀胱
禁忌症
– 保留导尿及耻骨上造瘘者
（1）水出入量控制训练
膀胱功能障碍
逼尿肌张力高
括约肌张力低
括约肌张力高
逼尿肌张力低
脊髓损伤部位
T6以上
– 逼尿肌反射亢进+逼尿肌外括约肌协同失调
T11～L2
– 逼尿肌反射亢进+膀胱颈后尿道括约肌丧失
马尾或圆锥
– 逼尿肌反射消失+外括约肌功能丧失
脊髓损伤时间
2月内 2～6月 6月～2年 2年以上
临床表现
尿失禁
– 无感觉，自由漏出 – 感觉差，尿急，可控性差 – 感觉好，可控差
急性尿潴留
– 罕见，多因错误操作导致
病理学表现
大膀胱
– 膀胱容量超过500ml，充盈性尿失禁
小膀胱
– 膀胱容量小于200ml，压力性尿失禁或低张力 性尿失禁
膀胱过度活跃
– 容量可正常/增大/减小，发作性逼尿肌痉挛
肾积水及输尿管积水
协调控 制障碍
随意控 制障碍
排尿过程
膀胱充盈，内压上升 兴奋
括约肌放松，逼尿肌 收缩，排尿
尿液流经下尿道，尿 道内压力上升
脊髓排尿中枢
兴奋 兴奋/抑制
脑干排尿中枢
兴奋 兴奋/抑制
大脑皮层
尿液排空，压力降低
：随意运动直接控制 外括约肌收缩或放松
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
原理
– 膀胱与外界相通，尿液并不无菌。通过清洁导 尿方式排出尿液，限制尿液内细菌滋生到引发 临床症状的程度。
（6）间歇清洁导尿技术
适应征
– 经过各种方法排尿后残余尿量仍≥100ml – 膀胱容量≥300～400ml
禁忌征
– 流出道梗阻操作困难者 – 尿道内假道形成 – 手功能丧失或认知功能障碍者 – 膀胱急性感染等原因需要大量喝水或输液者
（3）降低括约肌张力
适应征
– 尿道外括约肌张力高者
禁忌征
– 尿道外括约肌张力低者
训练方法
– 肛门牵拉技术：缓慢牵拉肛门使盆底肌痉挛缓 解。此方法可以促使尿道括约肌痉挛缓解，改 善流出道阻力。
– 有条件者可以行肛门电刺激治疗。
（4）反射性膀胱训练
定义
– 利用正反馈排尿原理促进膀胱排空
适应征
– 不发生感染、结石 – 尽量控制尿失禁或至少做到尿失禁不影响生活
评定膀胱状况
膀胱感觉
– 充盈感、尿意、排尿感
低张力型膀胱 高张力型膀胱
– 容量基本正常 – 小容量型膀胱
出口松弛型膀胱
低张力型膀胱
饮水计划 代偿性排尿 间歇清洁导尿 增加下尿道阻力的药物或手术
高张力—容量正常
胆碱能受体阻滞剂 饮水计划 反射性膀胱 间歇清洁导尿 保留导尿 膀胱造瘘术
临床特殊情况
上尿路感染 膀胱感染 脊髓损伤早期 四肢瘫 女性 植物神经过反射
上尿路感染
抗生素使用 大量进水（饮水、静脉） 保留导尿
膀胱感染
膀胱冲洗
– 50ml×10次 – 根据膀胱容量适当调整 – 膀胱冲洗器 – 关于膀胱冲洗后发热
必要时保留导尿、大量进水
脊髓损伤早期
保留导尿 开放尿管 适时行间歇清洁导尿
对括约肌无作用。
交感神经
来自脊髓T11~L2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换
元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α1肾上腺素
能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约 肌 制收 排缩尿。，使以β2受体为主的逼尿肌松弛而抑
躯体神经
主要由第2~4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧
下尿道神经支配
膀胱储尿和排尿控制的神经支配
– 副交感神经 – 交感神经 – 躯体神经 – 中枢控制下相互协调
副交感神经
副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆 神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节 或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维 支配逼尿肌。
逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经 节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱 逼尿肌收缩而排尿。
失禁性状
– 诱因、体位、尿流速、每次失禁量
尿液性状
– 颜色、透明度、沉渣、异味等
伴随症状
– 面部潮红、头痛、出汗、阴茎异常勃起等
简易膀胱容量测量
尿流动力学检查
尿流率 压力——容量关系 尿道内压力描记 漏尿点压力测定
泌尿系影像学检查
膀胱 输尿管 肾脏
腔内镜检查
下尿道 膀胱三角 尿道膀胱连接部 双侧输尿管开口
– 有反射性逼尿肌收缩者
禁忌者慎用
（4）反射性膀胱训练
训练方法
– 诱发“触发点”，促进反射性排尿。 – 常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴
毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。 – 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。 – 叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100次
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
膀胱状态判断
病史及体检 尿失禁观察日记 简易膀胱容量测定 尿流动力学检查 泌尿系B超、IVP 腔内镜检查 肌电图
尿失禁观察日记
失禁的时间因素
– 饮水与失禁时间、每天失禁次数、相邻两次失 禁间隔
下尿道平滑肌
– 贡献下尿道50%张力
尿道括约肌
功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
– 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力， 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收 缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉， 使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。
外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。
（6）间歇清洁导尿技术
操作方法
（6）间歇清洁导尿技术
操作方法
– 关于导尿管、润滑剂、消毒物品 – 清洁：手、外阴 – 插入导尿管：男、女 – 排尿：排空技术 – 每日最多不超过6次
（7）保留导尿
适应征
– 脊髓损伤早期 – 急性膀胱感染 – 下尿道损伤
禁忌征
–？
（7）保留导尿
操作方法
张性。
排尿的高级控制
脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4 脑干“排尿中心”：脑桥 大脑皮质高级中枢
排尿的高级控制
膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张 感受器、尿道本体感受器）经薄束上行达脑干及 大脑皮质。
膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、 触觉，直接刺激脊髓排尿中枢，导致尿频。
训练方法
– 根据膀胱安全容量定时、定量饮水和定时排尿 – 每次饮水量400~450 ml，争取其后排尿量达到
400 ml – 每日总尿量1800～2000 ml，从而控制排尿次数
在4-5次/日 – 水的渗透压、体位、气温等因素的控制 – 如膀胱有感觉可根据感觉调整
（1）水出入量控制训练
饮水—排尿日记
脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作 用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外 系下行，调节脊髓排尿初级中枢。
排尿的高级控制
膀胱壁感受器
糖尿病周围 马尾、圆锥
神经损害
损伤
脊髓排尿中枢
SCI、脊髓 脊髓结核损 多发性硬化 伤背侧束
脑桥排尿中枢
AD、脑外伤
脑桥以上的 中风
大脑皮层
低张力 性膀胱
– 尿管选择：小口径、三腔 – 固定方法：必须外固定！ – 留置时间：根据临床需要，尽可能短 – 饮水：每天进水量超过3000ml – 关于夹管：禁止夹管！
（8）膀胱造瘘术
适应征
– 手功能丧失者 – 痉挛性小膀胱 – 膀胱高度不稳定者 – 下尿道梗阻者