病案管理制度为加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况制定本制度。

一、病案分为住院病案及门、急诊病案，住院和急诊病房的病案由病案室保存，门诊病案由患者自行保存。

二、门诊病案号以印刷号为准。

首次入院患者的病案号由入院处在病案首页上填写，病案室对所有归档病案逐一进行重号查询，将再入院病人的病案按唯一识别病案号集中保存，确保患者就诊资料的完整性和连续性。

三、各类医务人员必须根据病案质量标准的有关要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文书（包括医疗、医技、护理等）。

四、各临床科室负责在院运行病历的管理，原则上不得由非本科（专业）或非医务人员查阅本科室（专业）病历。

五、出院病人的病案必须在3日内（死亡病案在7日内）完成并由专人送交病案室归档，超过规定时限的按50元/天进行处罚。

六、病案室负责出院病案的登记、整理、疾病编码和保管工作，对病案内容排序、首页填写、主要疾病选择等存在问题情况反馈给科室整改。

涉及医疗纠纷争议的封存病案及病案复印件由医务处负责保管，封存病案解封后及时送交病案室归档。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病案。

七、急诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案原则上永久保存。

八、病案室负责病案查阅及复印接待工作，查阅及复印病案必须严格按照《四川绵阳四0四医院病案查阅及复印管理规定》执行。

九、病案管理人员应切实做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保洁工作。

未经批准，非病案室工作人员不得进入病案库房。

十、违反病案管理制度，泄露患者病案资料或抢夺病案、遗失病案者，由当事人及管理者承担相应的法律责任。

十一、为保证患者就诊时对所需病案的可及性，对已归档的病案的查阅和复印需求，原则上要求30分钟内完成。

病历查阅及复印管理规定为进一步规范病历管理，依据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定归档病历查阅及复印管理规定。

一、归档病历查阅1、临床科室查阅归档病历，需提供本科室（专业）主任签字并报经医务处负责人审批同意的书面手续。

2、病历管理人员凭归档病历查阅申请调出病历，认真做好登记、审核申请人基本情况和身份证明材料，并要求申请人签名。

3、查阅病历只限于有关内容，除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

任何人不得擅自将病历带出病案室。

4、单份病历（再入院、死亡、疑难病历讨论）或科研病历（科研课题、论文撰写、资料分析）需经病历管理室批准方可在病案室查阅，阅后立即归还。

5、医院指定专门场所作为归档病历查阅地点，严禁医务人员将病历带离指定查阅地点，亦严禁在对外接待复印室查阅病历。

6、医务、医保等部门因工作需要将借阅归档病历的，必须持承办部门负责人签字同意的书面申请办理，由承办部门指定专人到病历管理室办理病历借阅及交接手续。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

借出的病历若发现有涂改、损坏、缺页或盗窃情况，要追究责任人法律和经济责任。

二、运行病历查阅本科室（专业）医师可查阅本科室（专业）运行病历，原则上不得由非本科或非医务人员查阅本科室（专业）病历。

三、病历复印1、病案室在受理患者或其代理人以及保险、公安、司法等机构的复印病历申请时，应严格按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，要求申请人提供相关证明材料，否则不予受理。

病历复印后，由申请人或委托人签字（或按手印）确定复印内容，病历管理人员作符合性审核并在复印件上加盖公章，按照规定收取工本费。

2、在院病人申请复印运行病历，需经科主任和护士长批准后，由科室指派专人将病历送至病案室。

病案室根据《医疗机构病历管理规定》确定申请人身份并专人复印。

原始病历交科室送病历人员带回科室。

3、医院因工作需要复印归档病历的，需报经医务处和分管业务的院领导审批同意后方可进行。

4、严禁工作人员私自办理病历查阅和病历复印，对未经批准产生的复印件，病案室一律不得盖章认可。

统计信息管理制度一、统计信息分析、利用及反馈制度（一）信息中心是医院统计信息的主管部门，应加强信息源、信息链、数据处理和信息系统的管理，负责信息统计、分析、发布、应用和反馈管理。

（二）定期对病案数据、医疗信息、医学文献进行收集整理、数据处理和统计分析，编制报表和分析报告并及时反馈到有关部门和院领导。

协助有关部门及时做好信息公示及发布工作，为医院决策和医疗服务持续改进当好参谋。

（三）图书资料室要广泛收集国内外医学文献和信息，及时加工、整理、分类、编目。

定期通过期刊向医务人员介绍新书目录以及有关医学互联网站。

（四）病案室及时收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订，按国际疾病分类标准进行ICD—10编码入档。

对有缺陷的病案及时反馈给科室，限期整改，对未按规定时间回收的病案及时反馈给业务主管部门。

（五）协助有关部门定期进行信息分析、应用和反馈。

院感科负责传染病漏报率、院感率、院感漏报率、院感标本送检率、抗生素使用率等指标；临床药学部负责门诊及住院处方点评指标；输血科负责成分输血指标；医务处、医管部负责医疗质量和病历质量控制指标；财务处、设备科负责大型设备效率效益分析；纪检监察部门负责服务投诉、服务满意度调查等信息。

二、统计信息发布制度（一）信息中心是医院统计信息发布的主管部门，各部门是信息分析、应用和反馈的主体，应协助信息中心发布信息。

（二）信息中心应定期向各主管部门提供信息反馈和医药卫生文献资料。

定期发布新书介绍、医学网站以及各种诊疗规范，为临床服好务。

（三）信息中心定期在医院信息平台发布医疗质量统计分析、图书阅读情况分析、处方不合格情况分析、临床科室综合信息指标统计分析等信息。

每季度、半年发布医院临床科室季度及半年综合信息指标统计分析。

（四）信息中心定期将医院工作统计报表在医院局域网上传送，供院领导和有关部门、科室了解相关信息。

（五）有关职能部门应按照院务公开的要求，定期将相关信息在信息平台上公示。

（六）按卫生主管部门要求，定期公开单病种平均住院日及费用等信息。

三、统计信息质量控制医院统计信息是医院科学管理、正确决策的依据，因此确保医院统计信息质量是信息管理的根本任务。

医院统计信息质量包括真实性、准确性、及时性、完整性等因素。

（一）加强信息源管理医院信息质量的管理，从加强信息源管理开始，注重对原始信息的填报和收集。

1、提高部门（科室）员工对及时、准确填报原始信息的重要性的认识，树立全方位、系统、整体保证信息质量的观念，确保信息来源真实可靠。

2、业务主管部门应协助信息中心，督促科室及时、正确填写医疗信息登记表，按月统计、上报报表，确保信息客观、真实、完整、及时。

3、通过院内信息平台等渠道，利用统计指标及相关信息公示简报等方式，在提供综合性信息的同时，进行导向性引导，以掌握并评价医疗质量和相关原始信息填报情况。

4、排除人为因素干扰。

对有条件从ＨＩＳ等信息系统提取的相关信息，应从信息系统提取。

对人工填报的原始信息，应本着实事求是的科学态度，及时准确填报。

（二）加强信息环节管理开展医院信息环节质量控制，是在加强信息源管理的基础上，理顺数据流程，各数据传递、处理部门层层分工负责，加强环节质量控制，确保信息质量。

（三）信息质量终末控制对信息质量采取核查方式进行终末监控。

各部门对其主管范围内的信息质量进行核查，信息部门对全院信息质量进行核查监控。

信息部门发挥信息监督核查作用，对信息数据质量进行把关，及时通报各级信息质量存在的问题，及时纠正信息偏差。

同时，信息部门运用自动控制、逻辑控制、智能控制等技术手段，逐步在ＨＩＳ等信息系统中，对不符合标准或缺失的信息给予提示、报警或不予通过。

（四）积极推进信息化建设，逐渐实现系统化、电子化、无纸化。

运行监测指标管理规定为合理利用卫生资源，挖掘潜力，对医院运行指标进行监测管理，使医疗质量、成本达到最佳匹配，特制定医院运行监测指标管理规定。

一、运行监测指标范围运行监测指标包括资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果等方面（详见附件：医院运行管理指标目录）。

二、运行监测指标信息主管部门及指标管理部门1、运行监测指标信息主管部门为信息中心统计核算办公室。

医务处、医管部、人力资源处、财务处、教务培训部、科技发展部等基础信息部门（科室）应定期向统计核算办公室报送监测指标基础信息。

统计核算办公室定期对医院运行管理指标进行监测并分析。

2、运行管理监测指标目录（见附件）。

三、运行监测指标的制定与分解运行监测指标年度目标由各指标管理部门制定，其中能分解到具体执行科室的应对各科室下达分解指标。

对于上级卫生行政主管部门颁布有明确标准的指标，指标管理部门应按标准制定相关指标；上级卫生行政主管部门未颁布明确标准的指标，指标管理部门应制定合理的控制指标。

四、监测指标的运行管理及考核为合理利用资源，挖掘潜力，统计核算办公室定期对运行指标进行监测并分析，并将相关指标通报给指标管理部门。

指标管理部门应对指标进行运行管理，对于指标出现情况异常时应分析原因，制定并采取整改措施进行整改。

对于有明确控制标准的指标，指标管理部门应对相关科室进行考核。

附：医院运行管理指标目录一、资源配置1、实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

责任部门：医务处2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

责任部门：人力处3、医院医用建筑面积。

责任部门：总务处二、工作负荷1、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

责任部门：门诊部2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

责任部门：医务处3、住院手术例数、年门诊手术例数。

责任部门：医务处三、治疗质量1、手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。

2、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。

3、患者放弃治疗自动出院率。

4、住院手术例数、死亡例数。

5、住院危重抢救例数、死亡例数。

6、急诊科危重抢救例数、死亡例数。

责任部门：医务处四、工作效率1、平均住院日。

2、择期手术患者术前平均住院日。

3、病床周转次数。

4、病床使用率。

责任部门：医务处五、患者负担1、每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2、每住院人次费用（元），其中药费（元）。

3、药构比、基药比，处方点评指标。

责任部门：医管部六、资产运营1、流动比率、速动比率。

2、医疗收入/百元固定资产。

3、业务支出/百元业务收入。

4、资产负债率。

5、固定资产总值。

6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

责任部门：财务处七、科研成果1、国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。