《中西医结合骨伤科学2》li新世纪全国高等医药院校中西结合临床医学专业规划教材《中西医结合骨伤科学》主编石印玉上海中医药大学副主编（按姓氏笔画为序）白书臣湖北中医学院李洪波黑龙江中医药大学赵文海长春中医学院熊渭平江西中医学院编委（按姓氏笔画为序）马勇南京中医药大学王金榜河北医科大学王琦云南中医学院李宁扬州大学医学院李靖年大连医科大学毕荣修山东中医药大学刘继华陕西中医学院邹本贵山西中医学院宋敏甘肃中医学院谷福顺天津中医学院陈锋广西中医学院曾一林成都中医药大学熊辉湖南中医学院詹红生上海中医药大学1目录上篇总论1第一章导论1第二章损伤的分类与病因病理10第一节损伤的分类10第二节损伤的病因病理11第三章诊断21第一节望诊21第二节闻诊23第三节问诊24第四节切诊（包括动诊与量诊）26第五节骨科检查法28第四章治疗42第一节外治法42一.手法42二.牵引55三.固定62四.手术76五.物理疗法81 六.功能锻炼83 七.支具90 八.药物92 九.封闭疗法95 .其它97第二节内治法107一.中药107二.西药111第三节常见症状的辨证论治118一.疼痛118二.肿胀120三.瘀斑121四.血证121五.发热123 六.腹胀便秘124 七.癃闭126 八.眩晕127 九.麻木129 .肌萎130一.昏厥131二.口渴133 中篇创伤135第五章概论135 附：儿童骨骺损伤及处理原则163第六章头面颈项部创伤168第一节头皮损伤168第二节颅骨骨折170 附：脑损伤171第三节颞颌关节脱位176第四节颈部扭伤178第五节颈椎骨折脱位179第七章胸腰骨盆创伤187第一节胸壁软组织损伤190第二节肋骨骨折192第三节急性腰扭伤196第四节胸腰椎骨折脱位199 附：脊髓损伤203第五节骨盆骨折211第八章上肢创伤2182第一节肩臂部损伤218一.肩关节脱位219二.肩锁关节脱位221三.锁骨骨折222四.肱骨外科颈骨折224五.肱骨干骨折2264第二节肘.前臂部创伤229一.肘关节脱位230二.桡骨小头半脱位232三.肱骨髁上骨折233四.肱骨髁间骨折235五.肱骨内上髁骨折237 六.肱骨外髁骨折238 七.尺骨鹰嘴骨折241 八.桡骨头颈部骨折243 九.尺桡骨双骨折245 .尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位248一.桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位250二.桡骨远端骨折252 附：巴通氏骨折2542第三节腕.手部创伤256一.月骨掌侧脱位257二.掌指关节脱位259三.指间关节脱位260四.腕舟骨骨折261五.掌骨骨折263 六.指骨骨折266第九章下肢创伤2704第一节髋大腿部创伤270一.髋关节脱位271 附：陈旧性髋关节脱位的治疗274二.股骨颈骨折275三.股骨粗隆间骨折278四.股骨干骨折2822第二节膝.小腿部创伤285一.膝关节脱位286二.髌骨脱位288三.股骨髁上骨折290四.股骨髁部骨折292五.髌骨骨折293 六.胫骨髁骨折295 七.膝关节侧副韧带损伤298 八.膝关节交叉韧带损伤299 九.膝关节半月板损伤300 .胫腓骨干骨折3012第三节踝.足部创伤305一.踝部骨折脱位306二.距骨骨折脱位309三.跟骨骨折311四.跖跗关节脱位314五.跖骨骨折315 六.跖趾关节及趾间关节脱位317 七.趾骨骨折317318 下篇筋骨关节疾病319第章颈肩臂痛319第一节颈椎病319第二节落枕324第三节肩周炎326第四节肱骨外上髁炎329第一章腰腿痛332第一节腰椎间盘突出症332第二节腰椎管狭窄症337第三节慢性腰痛341一.腰肌劳损341二.第三腰椎横突综合征343三.梨状肌综合征345第二章骨关节疾病347第一节骨关节病347第二节股骨头缺血性坏死350第三节类风湿性关节炎355第四节强直性脊柱炎360第三章骨质疏松症365第四章骨关节感染367第一节骨髓炎367一.急性血源性骨髓炎367二.慢性骨髓炎370三.创伤后骨髓炎372第二节化脓性关节炎374第三节骨关节结核377一.概述377二.脊柱结核378 附：脊柱结核并发截瘫380三.膝关节结核380四.髋关节结核381第五章骨肿瘤383第一节概述383第二节良性骨肿瘤385一.骨瘤385二.骨样骨瘤385三.骨软骨瘤385四.软骨瘤386第三节恶性骨肿瘤387一.骨肉瘤387二.尤文肉瘤387三.软骨肉瘤388四.骨纤维肉瘤388五.骨髓瘤388 六.骨巨细胞瘤389 七.转移性骨肿瘤390第四节骨的瘤样病损391一.骨囊肿391二.骨纤维异样增生症391第六章骨关节及肢体畸形392第一节概述392第二节先天性髋关节脱位394第七章其它常见筋骨关节疾病397第一节腱鞘炎397一.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎397二.指屈肌腱腱鞘炎398第二节腱鞘囊肿400第三节腕管综合征402第四节髋关节暂时性滑膜炎404第五节跟痛症406第六节拇外翻40838第八章上肢创伤一.肩关节脱位肩关节脱位(Dislocation of Shoulder Joint)分为前脱位和后脱位，因后脱位临床罕见，故此节不予叙述。
肩关节前脱位是临床常见的脱位之一。
多发生于20～50岁的男性青壮年。
【病因病理】直接暴力或间接暴力均可造成肩关节前脱位，但以间接暴力为多。
1.间接暴力患者于肩关节外展.外旋位跌倒，掌或肘部着地，暴力经肱骨上传，致肱骨头冲破关节囊前下方薄弱部，脱至关节外，一般多位于喙突下。
当肩关节处于极度外展（外旋）位或肩关节处于后伸位时跌倒受伤，由于肱骨颈部及肩峰相接触，形成杠杆支点，故传达暴力作用于肱骨时，形成杠杆支撬力，迫使肱骨头向前下方脱至关节盂下（外展作用力越大，则发生盂下型脱位的可能性越大（图8-5①～③）。
脱位时, 若伴有一侧方应力作用,可使肱骨头向内侧移位至锁骨下。
如暴力足够强大，甚至可使肱骨头戳断肋骨进入胸腔，但后者临床甚为罕见（图8-5④）。
2.直接暴力患者受伤时向后跌倒，肩外侧或后外侧着地，或因来自后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。
图8-5 肩关节前脱位的四种类型肩关节前脱位的病理变化，主要为前方关节囊破裂和肱骨头脱出。
早期可并发肩袖损伤.大结节撕脱性骨折或肱骨头和肩盂骨折；偶见腋动脉或腋神经损伤；肩胛下肌损伤以及肱二头肌腱滑脱。
晚期则可并发肩关节僵直及复发性肩关节脱位。
【临床表现】伤后患肩疼痛.肿胀（合并骨折者，肿胀明显且可出现瘀斑）.肩关节活动受限，不能作内收.内旋动作，仅能轻微外展.外旋。
患者喜坐位，常以健手扶持患肘的前臂，头倾向患侧以减轻肩部疼痛。
由于肱骨头内移脱位，三角肌下空虚，肩峰突出，肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，故检查时可见患肩呈“方肩畸形” （图8-6）；患肢弹性固定于外展约20～30°位；触诊时可感觉肩峰下明显空虚；搭肩试验（Ｄugas征）阳性。
Ｘ线检查摄正位.穿胸位或腋窝位即可明确诊断及脱位的类型。
图8-6 肩关节前脱位的方肩畸形【诊断与鉴别诊断】根据患者的外伤史.典型临床表现及Ｘ线检查所见，一般即可作出诊断。
但查体时尚应注意患肢有无神经.血管损伤的表现。
Ｘ线摄片检查，可确定脱位的类型及有无并发有骨折。
肩关节脱位与肱骨外科颈骨折患部均有疼痛.肿胀及功能障碍等表现，特别是合并骨折时，两者有诸多相同的临床表现。
因此有时需要鉴别，其主要鉴别要点是脱位所特有的弹性固定.方肩畸形及肩峰下关节盂空虚等体征。
【治疗】肩关节脱位应及早进行手法复位固定治疗，因早期局部瘀肿疼痛与肌肉痉挛较轻，便于复位操作，操作时应注意手法轻柔准确，切忌暴力，以免发生合并伤。
若患肢肌肉紧张，可在臂丛麻下待肌肉松弛后再予以手法复位。
合并血管神经损伤；或存在阻碍复位的因素，如肱二头肌长头肌腱后移至肱骨头后；断裂的肩袖嵌入肩盂等；或合并外科颈骨折，闭合复位不成功者，均为切开复位的适应症。
1.手法复位（1）手牵足蹬法此法最为常用。
患者仰卧，术者立于伤侧，将左足抵住患者右腋窝部，同时双手握住患者患侧腕部，先沿畸形方向顺势牵引，并将伤肩外旋，逐渐内收.内旋，闻及入臼声，即提示复位（参见脱位概论图N-X）。
（2）牵引回旋法此法适用于肌肉发达的患者。
患者取坐位或卧位，患肘关节屈曲90°。
术者一手握住患腕，另手握住患侧肘部，先沿上臂畸形方向牵引，保持牵引的同时轻柔匀缓的外旋上臂至极限位，再内收上臂，使肘关节贴近胸壁并横过胸前至体中线，此时，内旋上臂，使患掌搭于健侧肩上。
即可复位（图8-7）。
老年骨质疏松患者采用牵引回旋法，可能导致外科颈骨折，应注意。
（3）拔伸托入法此法是稳妥.安全.有效，对年老病人尤为适用，患者坐或卧位，近端助手用布带套住固定患肩及躯干，远端助手握伤肢肘部和腕上部，徐徐将伤肢向外下方作拔伸牵引。
术者立于伤侧肩部外侧，用两拇指压住伤侧肩峰，余指置入腋下，勾托脱位的肱骨头向外上方。
与此同时，令远端助手将伤肢在牵引下慢慢内收.内旋，直至肱骨头有回纳感或闻及弹响音，复位即告完成（图8-8）图8-7 牵引回旋法整复肩关节脱位图8-8 拔伸托入法整复肩关节脱位2.手术疗法对于合并神经血管损伤或存在阻碍复位的因素，如肱二头肌长头肌腱后移至肱骨头后；断裂的肩袖嵌入肩盂等；或合并外科颈骨折，闭合复位不成功者，均为切开复位适应症，可行切开复位术。
3.固定复位后必须予以妥善固定，使受伤的软组织得以修复，以防日后形成习惯性脱位。
患者屈患肘上臂内旋并紧贴胸壁，腋窝部可衬以软垫。
用绷带将上臂固定于胸廓上，同时用三角巾悬吊前臂于胸前。
时间一般2～3周，年老患者因易并发肩周炎，故固定可适当缩短。
【预后与康复】年老体弱者易并发肩周炎，故治疗过程中，应注意“动静结合”的治疗原则。
复位固定后即可开始手指.腕关节的功能锻炼。
一周后将固定上臂的绷带去除，并开始练习肩关节屈伸活动。
2～3周解除外固定后，逐渐开始主动锻炼肩关节各方向的运动。
但应禁止强力被动牵拉患肢，以防损伤软组织及并发骨折等。
在制动期间限制做外展.外旋活动，以利于损伤的软组织修复，防止因关节囊修复不良而导致复发性脱位。
三.锁骨骨折锁骨骨折(fracture of clavicle)是常见的骨折之一，尤多见于青壮年及儿童。
【病因病理】直接和间接暴力均可造成锁骨骨折，但以间接暴力多见。
患者跌仆时，肩部外侧或手掌着地，外力交集于锁骨的中1/3形态变化部位或中.外1/3交界处，并产生一剪式应力而导致骨折。
其典型移位是骨折内侧段因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位；外侧段受胸大肌.斜方肌的牵拉，向内前方移位，受患肢重力的影响向下移位（图8-15）。
直接暴力导致者，多为粉碎性骨折。
在幼儿，常发生青枝骨折，骨折端可向上成角图8-16）。
图8-15 典型锁骨骨折的移位形式图8-16 幼儿青枝骨折【临床表现】患者有跌倒受伤或暴力直接打击锁骨的外伤史。