Mini-CEX
小
结
v 临床带教在住院医师培训中至关重要，应怀着高度 的责任心切实做好住培工作 v 重视带教老师自身素质的提高 v 注意各种住培书面材料的收集
谢 谢
临床带教、教学查房 规范与技巧
李懿莎 中南大学湘雅医院风湿免疫科
提
v 前言
纲
v 培训目标 v 培训方法 v 评估 v 小结
住院医师培训历史
v 19世纪中期，德国柏林大学Langenbeck教授提出 建立住院医师制度。 v 20世纪，美国William Osler教授在Johns Hopkins Hospital建立住院医师制度，由多名医 学生、数名住院医师和一名总住院组成金字塔结 构，鼓励住院医师深入病房，强调床旁教学。 v 21世纪，我国逐步完善住院医师培训方案。 v 2012年起，湘雅医院全面实施住院医师培训计划。
临床轮训评估
v 临床轮训期间，由各科室带教老师分别于住院医师入科后 和出科前，做2次GAF评估（湘雅医院）。 v 住院医师在每个科室轮转期间必须有1-2次Mini-CEX 评估 （湘雅医院）。 v 住院医师临床轮转出科前，需进行专科理论、临床病例、 技能操作等考核，并登记在册。
GAF-1
GAF-2
职业素养
职业技能
病人安全
培训目标
团队精神 医学伦理
创新和自我提高
培训目标
1 2 3 4 5
良好的职业道德 扎实的理论知识和临床技能 独立承担本专业常见多发病的规范化诊疗 较好的沟通能力 拥有主动学习能力和求知欲望
风湿科培训计划
v掌握
§ 常见风湿病的临床表现、诊断依据与治疗原则 § 风湿病相关实验室检查的临床意义 § 常用抗风湿药物的作用机制、使用方法与副作用
教学查房
3.分析病例
§ 顺序：住院医师、带教老师、查房主持者 § 以问题为中心，进行启发式教学，调动所有参加查房 的医师参与讨论 § 重点突出，难点讲透，结合临床新进展培养住院医师 的创新性思维能力
教学查房
4.查房主持者进行小结
§ 医疗方面的小结：对患者的诊治及下一步措施进行归纳 总结 § 总结教学查房的效果，对住院医师及其他医师在本次查 房中的表现进行点评 § 根据本次查房的重点和难点，指导住院医师自主学习
培训方法
v建立良好的师生关系
----关爱学生 明确学生需求 培养兴趣 鼓励为主
培训方法
v制定个体化培训计划
----专科方向 兴趣要求 轮训时间 不同年资
培训方法
查房 新病人讨论
临床轮训
教学查房 危重疑难病例讨论
临床实践
技能训练
病史询问 体格检查 病历写作 基本操作
培训受益
查
意义
房
v查房是一项理论联系实际的教学活动 v住院医师从上级医师身上吸取经验 v从带教老师不同的思维方式中受到启迪
教学查房示例
v 疾病分析的重要知识点：
§ 诊断：1997年标准 vs 2009年SLICC标准 § 鉴别诊断：如何进行鉴别诊断 § 辅助检查的临床意义：特别是自身抗体 § 活动度评估：评估工具类型，针对该患者如何评估 § 受累脏器评估：LN分型 § 治疗用药：激素类型、剂量、不同种类激素的等效剂 量，抗疟药，免疫抑制剂类型与特点
查
形式
房
v 建立规范的三级查房制度 v 每天在带教老师带领下查房2~3次 v 危重病人随时查看，并报告上级医师
查
要求
房
v 住院医师积极参与，不是被动跟从 v 查房前充分了解病人病情、检查结果和存在的问题 v 住院医师带着问题查房 v 带教老师针对具体所管病人提问
新病人讨论
共同查看新病人 住院医师问病史、体查 带教老师补充 住院医师对患者的诊断、鉴别诊断和处理提出看法 师生讨论 穿插带教老师点评
教学查房
教学查房的意义：
v 住院医师教学过程的的重要环节，教学医院提高 教学质量必不可少的手段 v 培养住院医师良好、严谨的工作作风 v 提高巩固住院医师的理论知识 v 培养学生的临床思维能力 v 强化教师教学查房意识，提高教学水平
教学查房
教学查房前准备工作：
v 选择具有教学意义的典型病例，一般不选诊断不 明确的疑难病例。 v 提前告知所查病例，住院医师应仔细询问病史， 做相关体格检查，复习有关理论知识。
教学查房示例
v 实验室检查： § 狼疮全套：ANA 1:320 均质型，AdsDNA+ § ENA全套：nRNP、Sm、SSA阳性 v 诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
教学查房示例
v 汇报病史+床旁查房的重要知识点：
§ 病史：是否全面采集疾病相关症状，注意鉴别诊断 § 体查：阳性体征（示范如何检查关节），重要的阴性体征 （例如有无移动性浊音、下肢肿胀是否对称） § 辅助检查：该患者还需进行哪些检查（如尿蛋白定量）， SLE患者应该进行哪些检查
教学查房示例
v 小结教学重点：
§ 点评住院医师表现时，注意“三明治式”表达， 肯定优点 指出需要改进的地方 以激励结束
§ Homework：免疫抑制剂他克莫司在治疗SLE方面的进展 （要求住院医师查阅3-5篇最新权威文献，在早交班时汇报）
危重疑难病例讨论
v 科室对诊断不明或病情危重的患者组织全科老师讨论，住 院医师应提前询问病史，做好体格检查，讨论中能积极发 言，有时需查阅文献。
风湿科培训计划
病种
系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 骨关节炎 强直性脊柱炎 干燥综合征 成人Still病 炎性肌病 系统性硬化症 系统性血管炎
例数
5 3 5 2 2
风湿科培训计划
v基本技能
§ 关节腔穿刺术 § 关节检查法
基本管理制度
v 项目主管负责制 v 在科室主任的领导下负责本专科培训计划的制定、考核评 估的实施 v 采用“一对一”的指导老师负责制，带教老师为高年资主 治以上职称人员 v 培训方式：理论学习、临床实践、自学
教学查房
教学查房程序：
1.住院医师汇报病例
§ 要求制作病史PPT，规范、流畅汇报病例 § 在医生办公室进行 § 带教老师可进行补充
教学查房
2.查房主持者带领查房
§ 在床旁进一步询问病史，进行必要查体，对一些专科阳性 体征做必要说明，根据情况指导住院医师做相关体格检查 ，及时纠正住院医师操作中的错误，特别要引导其注意所 查病例重要的阳性体征及其在病程演变中的变化。 § 可进行双语查房。 § 注意人文关怀，查前取得患者理解，查后表示感谢。
教学查房
5.教学查房记录
§ 专本记录 § 收集教学病例 § 记录教学方法和住院医师参与程度 § 住院医师签名
教学查房示例
v 女，26岁，因"面部红斑、关节肿痛6月，浮肿2周"入院。 v 体查：Bp 160/100mmHg 颊部红斑，双腕、左PIP2/3关节肿胀 、压痛，双下肢凹陷性水肿。 v 实验室检查： § BR：WBC 3.5×109/L，Hb 100g/L，Plt 85×109/Lห้องสมุดไป่ตู้§ UR：Pro 3+ § ESR：50mm/h § 免疫全套：C3 350mg/L § 肝肾功能：白蛋白 28g/L，球蛋白 40g/L
读书报告会
v 科室组织的学术活动
§ 学术会议汇报 § 临床研究 § 基础研究 § 其他
精益管理
急救药品摆放
读书报告会
v 科室组织的学术活动
§ 学术会议汇报 § 临床研究 § 基础研究 § 其他
v 住院医师自发组织的读书报告会
教学活动记录
v 各种教学活动均需专本记录 v 参加活动的住院医师签名