• 2、对于他科转入的压疮病人，科室之间应做好交接、记 录并双方签字确认。详细记录压疮的发生部位、面积、分 级等，转入科室不再报护理部。
压疮评估与报告制度
3、住院病人压疮评估要求：要求所有住院病人，根据病人病情，护士用 Braden《压疮危险因素评估表》进行评分，并作好相关记录。
Braden压疮评估分值及评估频率见下表：
4、要知晓发生跌倒、坠床后的处置及报告程序。 5、根据患者病情、用药的变化进行动态评估。 6、风险评估分值与患者实际病情相符。
7、患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析 。
发生跌倒、坠床的处置
1 患者不慎发生跌倒/坠床，护士应立即奔赴现场，并迅速 通知医生查看。
2 医生到场前，对患者进行初步判断，如测量血压、心率、 呼吸，观察意识等。
• 非惩罚性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报 告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或 其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告 的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。对科室和 个人主动上报的护理不良事件，护理部根据情况进行原因 分析和经验总结，不予惩罚，但如隐瞒或不按规定报告， 纳入护理人员及护士长的考核，按情节轻重给予处罚。
• 2预防措施及时正确。 • 3与病人/家属沟通良好并记录。 • 4科护士长、专家会诊及时。 • 5压疮管理委员会成员对压疮极危易患病人会诊。周末、
节假日报请值班护士长（夜查房护士长）会诊。 • 6对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织压疮专科护
理小组成员会诊，必要时组织集体会诊。 • 7压疮管理相关资料，待病人出院后，由科室统一保存，
危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、谁记录”的原则（要 准确记录单位）。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
1、对住院患者跌倒、坠床进行风险评估，根据病情、用 药变化再评估，并在病历中记录。要知晓评估方法。
2、要主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记 录。要知晓防范措施。
3、对特殊患者，要主动告知跌倒、坠床风险，采取适当 防范措施。
发生跌倒、坠床的处置
5 向科主任、护士长报告，必要时报告院值班。 6 协助医生通知患者家属。 7 认真记录患者坠床/跌倒等意外的经过及抢救过程。填
写专门的坠床、跌倒报告单并上报护理部。 8护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。
发生跌倒、坠床的报告程序
如果患者发生跌倒/坠床等意外伤害，应执行如下内 容：
目标二：确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序 、步骤。
【目的】
医务人员通过有效沟通，做到正确执行医嘱是 医疗质量的重要保证措施。
目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序 、步骤。
【主要措施】
1、对模糊不清、有疑问的医嘱，要进行澄清后才执行。 2、只有在紧急抢救情况下才使用口头临时医嘱。流程：
将评估结果和防治措施记在护理记录单上；够难免压疮者申报（上报）护理部，
≤9分提示极重度危险，每班进行皮肤情况评估（每天至少2次)。
难免压疮申报管理制度
• 申报条件：（1）必要条件1项+其他条件2项或2项以上。⑵Braden评分：≤9 分或病人有争议、疑难及特殊病例，根据需要确定是否请医院压疮管理委员 会会诊。
口头医嘱--复述--执行--核对安瓿--补医嘱—核对。 3、接获非书面危急值报告时应规范、完整、准确记录，
复述确认无误后及时向经治或值班医生报告。
4、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给以 处理。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患 者、手术部位及术式发生错误。
• 1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后 方可下达手术医嘱。
难免压疮申报管理制度
• 申报程序：申报难免压疮时，病区责任护士根据申报条件 填写《难免压疮申报表》，护士长签字，24小时内报科护 士长(对有争议、疑难以及特殊病例由科护士长立即报护 理部，护理部在科室上报24小时内组织压疮专科护理小组 会诊)签字确认上报护理部（病人出院/死亡/转科三天内 完成申报表填写，原件科室存放，复印件交护理部）。
1 立即通知医生进行处理。 2 值班护士要立即报告护士长，必要时向保卫处或院值
班报告。护士长及时了解事件发生经过、患者状况及 后果，及时报告护理部，24小时内上交书面报告。发 生严重意外事件要及时电话报告护理部。
八、防范与减少患者压疮发生
1、要知晓风险评估方法，报告制度及流程。 2、要掌握预防压疮的护理规范。 3、通过实施新的评估要求，我院目前高危患者入院
• 必要条件为： • 1、Braden评分≤12分； • 2、强迫体位需要严格限制翻身。如：□呼吸衰竭 □心力衰竭 □循环衰竭
□肾功能衰竭 □意识障碍 □疼痛□偏瘫/截瘫/四肢截瘫 □其他： • 其它条件：1病人年龄≥70岁 ；2血清蛋白<30g/L；3极度消瘦；4高度水
肿；5大小便失禁；6依从性差等。
不归入病历。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
• 【目的】 • 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，
通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力 和“免疫”能力，通过在质量管理与持续改进活 动工作的过程，提升保障患者安全的能力。 • 医护人员对不良事件的报告制度的知晓率要达到 95%。
1、要知晓不良事件报告制度。
发生跌倒、坠床的处置
4.2二级：需要采用缝合，外固定等医疗措施的伤害 程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
处理措施：视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固 定等处置，加强病情观察，发现异常及时报告医 生并协助处理。
发生跌倒、坠床的处置 4.3三级：需要继续住院治疗及他科会诊等医疗措施的 伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状 态改变等。 处理措施：a.对有疑骨折、肌肉损伤、韧带损伤的患 者，根据受伤的部位和程度，采取适当的搬运方法，并 协助医生进行医疗处置。b.对摔伤头部、有意识障碍等 有生命危险的患者，应立即保护颈椎，将患者安置在病 房，遵医嘱采取相应的急救措施，严密观察生命体征。
全部涉及护理
目标一：确立查对制度，识别患者身份。
【目的】
通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患 者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程 准确无误，保障每一位患者的安全。
目标一：确立查对制度，识别患者身份。
【主要措施】
1、对就诊患者施行唯一标识。我院规定：对门诊患者， 姓名+就诊卡号；住院患者，姓名+住院号。
• 上报内容：包括患者一般资料，不良事件发生的 时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原 因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和 改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。
• 上报形式： • 1口头报告：发生不良事件时，护理人员立即向护士长口
头报告事件情况，护士长再报告给相关部门。 • 2书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告
的风险评估率能达到100%。 4、根据患者病情、用药的变化进行动态评估。 5、风险评估分值与患者实际病情相符。
压疮评估与报告制度
• 1、凡有压疮发生或带入，应与家属沟通签字，记录在护 理记录中，并立即报告护士长，科室及时填写《压疮防治 申请表》，并在24小时内上报护理部。如有争议、疑难、 Braden≤9分以及特殊病例，根据需要确定是否提请医院 压疮专科护理小组会诊。
卫生部患者十大安全目标
南溪区人民医院
卫生部患者十大安全目标
目标一：确立查对制度，识别患者身份。 目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 、
步骤。 目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部 位
及术式发生错误。 目标四：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：加强特殊药物的管理，提高用药安全。 目标六：临床“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件。 目标十：患者参与医疗安全。
3 医生到场后，向医生提供患者信息，协助医生检查患者全 身状况和局部受伤情况。
发生跌倒、坠床的处置
4 视病情协助医生进行跌倒/坠床分级处理 4.1一级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤
害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不要外科 缝合处理的皮肤小裂伤。 处理措施：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧 床休息，安慰患者，注意观察病情。
• 4跟踪处理： • 对认定为难免压疮的病例，科室应进行动态评估，必要时
请压疮专科护理小组人员会诊。护理部至少一周跟踪观察 一次。
压疮护理质量管理
• 1及时评估与预报： 院外带入、院内发生压疮24h内需家 属确认签名并上报护理部，对于发生院内压疮故意隐瞒不 报者，按《护理不良事件管理制度》执行。
激励机制
1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科 室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报告人保密。
2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元， 当事人主动上报者奖励人民币10元/例。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人 民币50元(由护理质量与安全管理委员会讨论决定）。
单》，护士长和科护士长审核签名后报护理部。 • 3网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报
告单》电子表格，经护士长和科护士长审核签名后以电子 邮件形式报告。
不良事件管理
• 发生护理不良事件后，科室必须对护理不良事件发生的原 因、影响因素及管理各环节进行分析、总结及时制定改进 措施，每月对科室护理不良事件进行汇总分析。护理部每 季度组织召开一次护理质量与安全管理分析会议，对科室 上报的护理不良事件进行讨论、分析发生的各环节因素， 以查找不安全因素，发现护理隐患。护理部总结通报高发 及高风险环节及事件，提高对不良因素的“识别”能力和 “免疫”能力，避免缺陷与差错发生,从而确保临床护理 安全。
• 2、有手术部位识别标示制度与工作流程。 • 3、有手术安全核查与风险评估制度与工作流程。