如：口罩
一、毒害种类和名称：
填写目前工作岗位上或即将接触毒害种类的具体名称
如：焊尘、其他尘、苯、有机溶剂、高温、噪声等
受检人签名（本人签名）用人单位签章（盖上公章）
年月日年月日
二、职业史（由受检者本人填写）
起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施
按接触毒物的第一月起
曾接触或现在接触毒物的工作单位
从事的岗位
同前毒害种类和名称
附件1上海市职业健康检查表
编号_________
姓名：______XXX___________________性别：__男/女______________
身份证号码：__310228_XXX_________婚姻状况_____已婚或未婚_____
总工龄：__从首次工作的年限开始___接害工龄：___从接触危害因素的年限起