缺血性卒中脑梗死质量管理
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-3
• 指标名称：入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
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设置理由
• 1. 卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》提示；已经有一些研究 验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。两个大型研 究结果（IST.CAST）显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率 和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应 用可增加出血的危险。
• • 建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医
院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗塞、 心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患 者获得连贯医疗服务。
缺血性卒中脑梗死质量管理
缺血性卒中／脑梗死质量控制标准
• （一）接诊流程。 • 1.按照卒中接诊流程； • 2.神经功能缺损评估； • 3. 45分钟内完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急
质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管 理评价
缺血性卒中脑梗死质量管理
单病种质量管理起到什么作用？
• 这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制 • 是提高医疗技术、进行持续改进的方法 • 在某种程上反映出医疗质量的变化趋势 • 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性 • 是医院医疗质量管理的一项重要手段
缺血性卒中脑梗死质量管理
Байду номын сангаас
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-1
• 指标名称：卒中接诊流程。
设置理由 • 1.《医院管理评价指南》2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中
要求:建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重 点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范， 保障患者获得连贯医疗服务。 • 2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限 目标，为小于60分钟；即是，在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师、 在10分钟内神经内科医师到达、在45分钟内完成所有必须的检测。 • 3.尤其是发病3-4.5小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中／脑梗死 患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟， 争取宝贵的时间窗。
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住院期间接受血管功能评价的时间。
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预防深静脉血栓的时间。
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康复评价与实施的时间。
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出院时继续使用阿司匹林/或氯吡咯雷。
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住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）的治疗。
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住院期间为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
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病人住院天数与住院费用。
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患者对服务满意程度评价结果
卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT／MRI）检查，观察有无 脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 • 3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如 MRA或CTA、超声心动图、胸部X线、血气分析。腰椎刺穿术等）。
缺血性卒中脑梗死质量管理
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-2
• 指标名称：组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶 应用的评估。
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缺血性卒中脑梗死质量管理
• S-1.2 神经功能缺损NIHSS评估 • 设置理由 • 每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损
（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少 在到院急诊时／或入院时和出院前有二次NIHSS评估 （或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录 内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及 转归提供支持。 •
应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激 酶代替。
• （2）、发病3至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶 栓治疗，但选择患者应该更严格。
• （3）、对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条 件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
• （4）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和 出血并发症，不宜溶栓。
缺血性卒中脑梗死质量管理
尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时” •入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟
•到达急诊的 疑似卒中患 者
•医师初始评估（ 包括病史，实验 室检查，NIHSS 评分）
•通知卒中治疗 小组（包括神 经病学专家）
•CT扫描 完成
•读CT及实 验室检查报 告完成
•符合溶栓指征患者 给予爱通立®（阿替 普酶，rt-PA）
缺血性卒中脑梗死质量管理
r-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中， 获益是风险的10倍
•每治疗100名患者，32名获益， 3名转归较差(2个恶化，1个严重 致残或死亡，但不增加患者死亡 率)
•Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390.
•正常或接近正常 •转归较好 •病情无变化 •转归较差 •严重残疾或死亡 •无早期颅内出血致病情恶化 •早期颅内出血致病情恶化
诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。 • （二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/及尿激酶应用的评估 • 1.实施静脉t-PA/尿激酶应用评估；
• 2.应用静脉t-PA/或尿激酶治疗。
• （三）到院48小时内抗血小板治疗。
• （四）吞咽困难评价。 • （五）血脂评价与管理。 • （六）住院1周内接受血管功能评价。 • （七）预防深静脉血栓。 • （八）康复评价实施。 • （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 • （十）出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷。 • （十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。 • （十二）患者住院天数/住院费用。
• 2. 卫生部2007年《中国脑血管病防治指南》建议:多数无禁忌证的不 溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的 患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林。
• 3.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐：（1）对于不符合 溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予阿司匹 林150-300mg/天（1级推荐，A级证据)。急性期后给予阿司匹林50150mg/天.(2)溶栓治疗者,阿司匹林应在溶栓24小时后使用（1级推荐， B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者,用氯吡格雷等抗血小板治疗。
缺血性卒中脑梗死质量管理
• S-1.1 接诊时间（15分钟内）
• 设置理由：卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得 服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在 10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师 ／或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系 统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础 疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。
缺血性卒中脑梗死质量管理
脑卒中发病情况
常见病、多发病。 发病率、死亡率、复发率、致残率高。 人类三大死亡原因之一。是人类最高的 致残疾病。
缺血性卒中脑梗死质量管理
中国脑卒中的流行现状
发病率：每年新发病例：＞250万 109.7~217/10万人口
死亡率：每年死亡病例： ＞165万 116~141.8/10万人
患病率：全国脑卒中患者：700万 719~745.6/ 10万人口
病残率：高达70%
缺血性卒中脑梗死质量管理
中国脑卒中的流行现状
• 2008年卫生部公布的第三次全国死因调结果显 示，脑血管病已成为我国城乡居民首位死亡原因， 占死亡总数的22.45%。
• 脑血管病的直接经济损失在300亿以上，间接经 济损失在500亿以上。给社会和家庭带来沉重的精 神负担和经济负担。
循证医学：目前有Ⅰ级推荐和A级证据的治疗方法共 有4种。 卒中单元 rtpa静脉溶栓(发病后3小时内rtpa静脉溶栓治疗) 抗血小板治疗（阿司匹林） 对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术
缺血性卒中脑梗死质量管理
• 2、 卫生部2007《中国脑血管疾病防治指南》中建议 • （1）、对经过严格选择的发病3-4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者
缺血性卒中脑梗死质量管理
4.《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010》抗血 小板治疗建议
除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒 中/TIA 再发（I级推荐A级证据）
缺血性卒中脑梗死质量管理
监测与评价的重点
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到院后接诊流程。
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1、到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果
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2、到院后实施头颅CT检查的时间
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到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。
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到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。
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到院后实施吞咽困难评价的时间。
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到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。
缺血性卒中脑梗死质量管理
2012国内静脉溶栓最新专家共识
• 鼓励溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、 荟萃分析）
• 溶栓适应症放宽（头颅CT显影、80岁以上、房颤、 轻症、基底动脉）
• 明确了很多不确定的问题（时间、剂量、年龄、轻 重、抗栓药物）
•中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009
缺血性卒中脑梗死质量管理
• 在所有的卒中，缺血性卒中占近 85%的比例。
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而对于这一严重的疾病除了在
缺血发生3-4.5小时内静脉应用rt-PA
溶栓治疗外，目前尚没有其他循证医
学证实有效的药物治疗方法能够阻止
卒中的发生。
缺血性卒中脑梗死质量管理
• 《医院管理评价指南2008版》及2008年医院管理年活 动方案的重点工作中要求：
•Marler JR, et al. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke; •December 12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.