附录 A
（规范性附录）
母婴保健技术服务执业许可申请书
母婴保健技术服务执业许可申请表
申请单位
主管部门
申请日期：年月日
天津市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、本申请表用于本市范围内医疗保健机构申请母婴保健专项
技术服务执业许可时用。
二、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读《中华人民共和国
母婴保健法》和其《实施办法》、《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《产前诊断技术管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》，及相关配套文件规定。
三、申请表各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹
要清晰易辨。
对填写不符合要求、资料不完备的申请表予以退回，重
新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
四、除本申请表外，还应附如下申请材料：
1、申请开展母婴保健技术服务的可行性报告，主要内容包括医
疗机构基本情况和母婴保健技术服务相关建设情况（组织结构、科室
设置、人员配备、设施设备、技术力量、管理模式、社会需求与社会
效益分析、发展前景等）；
2、医疗机构执业许可证正本、副本复印件；
3、开展母婴保健技术服务的各项规章制度和操作规范；
4、拟从事母婴保健技术服务相关医务人员的执业证书、职称证
书和《母婴保健技术考核合格证书》复印件；
5、开展母婴保健技术服务诊疗场所平面布局示意图（仅申请开
展母婴保健技术服务助产技术项目时提交）；
6、医学伦理委员会成立文件、章程和制度复印件（仅申请开展
母婴保健技术服务产前诊断项目时提交）。
五、请将申请表及其他申请材料用 A4 规格纸张打（复）印，按顺
序排版于左侧装订成册，并加盖骑缝章。
（一）医疗保健机构简况
机构名称医疗机构代码机构地址机构类别
所有制形式机构评审批准
等级
联系人联系电话
电子邮箱传真
申请母婴保健
技术服务项目
（申请助产技
术应注明级别）
法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女
定
出生年月专业要
出生年月专业
代负
表职务职称
责
职务职称
人最高学历人最高学历
服务
( ) 社会 () 内部 () 境外人员 ( ) 社会 +境外人员对象
服务
( ) 门诊 () 住院( ) 社区母婴保健()其他
方式
总床其中：
位数产科专用床位数
备注
（二）医疗保健机构科室设置情况表（请在（）中划“√”）
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
（）01. 妇女保健科（）06. 内科
（）01.01 青春期保健（）07. 外科
（）01.02 围产期保健（）08. 眼科
（）01.03 更年期保健（）09. 耳鼻咽喉科
（）01.04 妇女心理行为（）10. 口腔科
（）01.05 妇女营养（）11. 皮肤科
（）01.06 女职工职业保健（）12. 精神科
（）01.07 其他（）13. 传染科
（）02. 儿童保健科（）14. 麻醉科（手术室）（）02.01 集体儿童保健（）15. 医学检验科
（）02.02 儿童生长发育（） 15.01 常规检验
（）02.03 儿童营养（） 15.02 生化检验
（）02.04 儿童心理行为（） 15.03 内分泌检验
（）02.05 儿童五官保健（） 15.04 临床免疫
（）02.06 儿童康复（） 15.05 遗传检验：细胞检验（）02.07 其他分子检验（）03. 婚检专科（） 15.06 其它
（）03.01 男性婚检（）16. 病理科
（）03.02 女性婚检（）17. 医学影像科
（）04. 妇产科（） 17.01 X 线诊断专业
（）04.01 妇科（） 17.02 超声诊断专业
（）04.02 产科（） 17.03 心电诊断专业
（）04.03 计划生育（） 17.04 脑电及脑血流图诊断专业（）04.04 内分泌（） 17.05 神经肌肉电图专业（）04.05 生殖健康（） 17.06 其它
（）04.06 其他（）18. 中医科
（）05. 儿科（）19. 其它
（）05.01 新生儿急救
（）05.02 小儿传染病
（）05.03 小儿消化
（）05.04 小儿呼吸
（）05.05 小儿心脏病
（）05.06 小儿肾病
（）05.07 小儿血液病
（）05.08 小儿神经病学
（）05.09 小儿内分泌
（）05.10 小儿遗传病
（）05.11 小儿营养不良性疾病防治
（）05.12 其他
（三）开展母婴保健技术服务相关科室人员配备情况
职工总数卫生技术人行政后勤员数人员数
妇女保健科
儿童保健科
婚检专科
妇产科儿科
遗传科室
沁尿专科
检验科
医技科室
护理专业职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数女：男：女：男：女：男：女：男：女：男：
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称
主任检验副主任主管
检验师检验员
师检验师检验师
人数
职称主任技师副主任技师主管技师技师技术员
人数
职称主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人数
（四）拟从事母婴保健技术服务人员汇总表
序姓性技术技术所在执业证书从事有无母婴保健技术考
身份证号本专核合格证书
号名别专科职称科室编号
业工有合格何时何地
作年或证书取得合格
限无编号证书
注：栏目不够，请另附页
（五）开展母婴保健技术服务（婚前医学检查、产前诊断、
终止妊娠和结扎手术项目）仪器设备情况
婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）
设
(1)妇科检查台、检查床(1)B 型超声诊断仪
备 (2)男、女婚检常规器械
项 (3)听诊器、血压、体重计
目 (4)化验和 X 光机辅助设备
名 (5)其他
称终止妊娠、结扎手术设备
(1)手术床、器械台、柜
(2)负压吸引器、冲洗设备
(3)照明灯、紫外线消毒灯
(4)常用消毒药品或制剂
(5)必备抢救设施及物品
(6)手术包
(7)供血、配血、输血设备
(8)供氧、抢救监护设备
(9)消毒设施（高压灭菌锅）
(10)有关检验等辅助设施
(11)转送危、重病人设备(2)普通双目、三筒研究显微镜
(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱
(4)普通电冰箱、普通离心机
(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器
(6)超净工作台
(7)大容量普通、台式高速离心机
(8)低温电冰箱、恒温水浴箱
(9)低压、高压电泳仪
(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器
(11)普通天平、分析天平
(12)PCR热循环仪、液体混合器
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
(14)三用紫外分析仪
(15)紫外分光、荧光分光光度计
(16)酶标仪、同位素检测仪
(17)其它
注：只在申请项目栏目后填写具体数据，栏目不够请另附页
（五）开展助产技术类母婴保健技术服务仪器设备情况（可
附页）
产科门诊有（数）分娩区有（数）检查床产床
皮尺、窥器、无菌手套新生儿床
听诊器、血压、体温计、体重秤紫外线灯
骨盆外测量器器械台、器械敷料柜
照明灯药品柜（抢救药品柜）
胎心听诊器急救车
多普勒胎音仪冲洗设备
胎心监护仪鹅颈灯
B 型超声诊断仪床档
急救箱地灯
其他消毒产包
新生儿病房备用器械（出口产钳或胎头吸引器、电动吸引器kekeland 产钳、卵圆钳、阴道拉钩、
新生儿保温箱窥器等产科常用器械）
设红外线辐射抢救台输液器、输液架
婴儿呼吸机沙袋
备婴儿血压计、新生儿体重测量计婴儿磅秤、皮尺
蓝光箱新生儿吸痰器（低压）
项新生儿氧罩胎心监护仪
冷暖设备多普勒胎音仪
目新生儿淋浴设备心肺监护仪
冰箱应急灯、氧气瓶、担架车
名空气净化器新生儿保温复苏台
输液泵新生儿喉镜、气管插管、复苏囊
称其他手电筒或应急灯
产科病房氧气瓶、担架车
常规检查器械静脉切开包
多功能胎儿监护仪常规抢救药品
抢救车其他
心肺监护及抢救药品手术室
婴儿沐浴设备手术台、器械台
其他多功能生理监护仪
手术室麻醉机、麻醉卓
无影灯、紫外线灯、气管插管、喉镜（含新生儿喉镜）
吸引器、新生儿低压吸引器开口器
敷料柜药品柜（抢救药品柜）
氧气瓶抢救车
血压表、听诊器新生儿红外射床
多普勒胎音仪腹式出头产钳
常规急救药品其他
（六）医疗机构和上级主管部门意见
医疗
机构
申报
意见
负责人：
年月日（公章）
隶属
上级
部门
意见
年月日（公章）。