病情诊断
出院日期
转诊 急诊 诊断 用药 收据 出院 特病 单据合 证明 证明 证明 清单 发票 证明 门诊 计
不符合报销项 目
符合报销项目
实际报销金额
金额合计
村负责人（签章）
年
月
日
农村合作医疗报销单据证明（存根）
单位
姓名
医疗证号
就诊医院
入院日期
出院 日期
住院报
明 证明 清单 发票 证明
特病 单据 门诊 数合计
金额合计
销清单
年月日
农村合作医疗报销单据证明
单位 姓名 就诊医院 入院日期
住院报 销清单
普通住院 特病门诊
备注
医疗证号
性别
年龄
联系电话