托养人员入住福利院协议书
Agreement on admission of caregivers to welfare homes
甲方：___________________________
乙方：___________________________
签订日期：____ 年 ____ 月 ____ 日
合同编号：XX-2020-01
托养人员入住福利院协议书
前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据服务合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。
入住号：_________
接收方：_________（以下简称甲方）
送住方：_________（监护人，单位以下简称乙方）
入住方：_________（以下简称丙方）
本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及与之相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定的精神，达成如下协议，由签约各方共同恪守。
第一条乙方和丙方已了解甲方提供托养服务的基本情况，自愿向甲方提出申请：要求将丙方送交甲方托养。
甲方同意接收丙方并按有关规定为其提供托养服务。
乙方是丙方在甲方托养期间的监护人，监护单位。
第二条按约定的时间入住。
第三条丙方必须按甲方的规定，只准带个人生活必需
品入住，不准带家具家私等杂物入院，特殊情况要经甲方批准。
第四条乙方必须按以下规定准时、足额，交清以下各
项费用：
4．1 入住前按入住标准交清相应“一次性设备购置费”；并预交1或2个月的“入住费”（包括床位费、水电杂费、护理费、伙食费）。伙食费按月标准足额预交，每月按实际就餐数结算一次，结余转入下月。
4．2 以后入住费可采取逐月预交，或按季度预缴，即
每月除节假日向甲方财务预交下个月或下季度的入住费，同时结清上期拖欠的各项费用。
4．3 丙方在托养期间，如有病需要入住甲方的住院部
治疗者，要执行住院交费规定，预交“医疗按金”每期
_________元，住院后按实际开支结算，当医疗按金不足时，
要补预缴医疗按金。
4．4 遵照民政部规定，丙方每体检一次的费用由乙方
自理。
4．5 入住人员患急、危、重疾病时，甲方有权送到本
院门诊治疗或实施急救，乙方接到甲方通知后应及时赶到并承
担一切医药费、诊治费；甲方可按乙方意见协助转送上级医院，一切费用由乙方自理。若因乙方原因延误丙方的抢险治疗，后果由乙方自负。
4．6 乙方如逾期未缴清费用，每超过一天按欠费总额
的_________％加收滞纳金；超过_________个月，除加收滞纳金外，甲方有权将丙方送交乙方。
4．7 对入住人员自带药物治疗使用者，甲方将不承担
药物引起的一切后果责任。
第五条甲方负责为丙方按其核定护理等级规定的服务
细则和其它服务项目内容规定，努力提供优质服务，并虚心听取乙方和丙方提出正确的批评和建议；根据丙方身体健康状况和自理能力的变化，及时调整护理等级、床位、住宿区，调整后各项收费标准也同时作相应的调整，并提前通知乙方。
第六条丙方一旦有特殊情况发生，甲方及时通知乙方，乙方须尽快到现场处理，如乙方接到通知，不到场、迟到、无答复，后果由乙方负责。
第七条丙方在托养期间必须遵守甲方的各项规章制度，离院外出要向工作人员请假，经批准后方可离院，外出期间所发生和一切安全事故与甲方无关；凡请假外出超过_________
年的当自动退住，如丙方在甲方管辖范围内，因自我意识行为而引发的危害，走失等事件，而甲方无法防范制止或防制止无效，甲方不负法律责任。
第八条乙方在向甲方缴清应交的费用基础上，有权随
时解除合约，如丙方入住时间在_________天内要退住，甲方
将一次性设备购置费的，_________％退回给乙方，设备归甲方；入住时间超过_________天退住的，不退一次性设备购置费，退回所购买的床上用品和生活用品；退住当月按实际住院天数计算各项费用。丙方因病转入甲方住院部治疗的，仅收取住院部费用，不收生活区的床住费和杂费。若丙方出院外治疗，愿意保留原床住，乙方每月要缴床位费。
第九条如因物价指数上升，经上级批准调整各项收费
标准时，甲方应提前_________天通知乙方，乙方须按新标准
交费。
第十条如遇以下情况之一，甲方通知乙方将丙方接回
或甲方将丙方送回乙方，乙方必须服从。
10．1 拖欠费用逾_________天的；
10．2 丙方患传染病，精神病；
10．3 丙方不服从甲方管理，违反规章制度屡教不改。
第十一条本协议一式两份，甲，乙双方各执一份。本协议自双方签名盖章之日起生效，有效期自丙方退出止。
第十二条在本协议有效期内，签约各方如发生争议时，先由甲、乙、丙三方协商解决；如不能解决交上级有关部门裁决。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
经办人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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