宿州市立医院泌尿外科
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二、泌尿系统结石 的诊疗规范
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1、体外冲击波碎石术
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适应症：
1、肾结石：⑴、单个结石≤2cm；⑵、结石2～ 3cm,碎石前可留置双J管；⑶、铸型或多发结石， 综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术+体外冲击波碎 石术+经尿道输尿管镜取石术；⑷、肾下盏结石 ≤1cm；⑸、难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸 钙结石）＜1.5cm；⑹、孤立肾结石〉1.5cm，术 前放置双J管。 2、输尿管结石≤ 1cm。 3、 膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治 疗。 4、 尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及 患者拒绝手术治疗。 宿州市立医院泌尿外科
禁忌证： 1）尿道狭窄、重度前列腺增生
2）先天性尿道畸形 3）急性尿道炎、膀胱炎、急性前列腺炎、附睾炎 4）严重膀胱、尿道损伤 5）女性月经期、妊娠期 6）膀胱挛缩，容量《50ml 7）有全身出血性倾向的患者 8）身体条件差，不能耐受检查者 9）血尿严重后膀胱内病变过大者 宿州市立医院泌尿外科
膀胱镜检查术的操作方法及程 序
7、检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱， 置入闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水 ，观察排尿情况。
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注意事项：
严格遵守无菌操作规范。 动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿 道损伤。 膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。 包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌 顿形成。 适当应用抗生素预防感染。
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5、镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌 纱布夹持拉直阴茎，拇指和食指分开尿道口 （对女性患者，以左手拇指和食指分开小阴 唇充分显露尿道口），将镜鞘连同闭孔器插 入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部（ 嘱患者放松，平静呼吸），保持镜身在中线 位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压 低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低， 将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇扩约肌痉挛可 稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待 扩约肌松弛后再继续。 宿州市立医院泌尿外科
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1、检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位 2、术中严格按照无菌操作要求，以尿道口为中 心常规消毒外阴部（可用0.2%碘伏或1/1000 苯扎溴铵），铺无菌洞巾 3、尿道内注入适量的粘膜表面麻醉剂（利多卡 因胶剂），保留3-5分钟。也可是患者的情况 选择腰麻或骶管麻醉 4、选择口径适当地镜鞘，充分清洗器械表面的 消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好， 闭孔器与镜鞘是否闭合完好。
禁忌证：
1）尿道狭窄伴急性炎症。 2）急性前列腺炎伴急性尿潴留。 3）不明原因的尿道严重出血。 4）多发或长段尿道狭窄。 5）严重的膀胱颈挛缩。 6）女性月经期。
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尿道扩张术的操作方法及程序
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1、扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉 、射程远近及尿程长短。 2、用0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道 外口、龟头、阴茎体到冠状沟；女性患者依 次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内 侧。铺无菌孔巾，尿道内注入2％利多卡因胶 剂止痛。
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禁忌证： 1）前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切 术时 2）下尿路梗阻可用其他手术方法解决者
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耻骨上膀胱穿刺造口术的操作 方法及程序
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于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺， 抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达 腹白线。 拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱 ，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的 导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管 气囊注水5～10ml或用线固定。
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操作方法和程序
1、体位 ⑴、肾及近端输尿管结石取仰卧位。 ⑵、远端输尿管结石取俯卧位。 ⑶、膀胱结石取俯卧位或半坐位。 ⑷、尿道结石取半坐位。 ⑸、儿童患者，麻醉满意后，尽量取B超定位。 2、定位 阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定 位。 3、工作电位及轰击次数。根据机器的波源和型号和结石的部 位、大小、数目和成分等情况综合决定，一般电压8～ 14kv，轰击次数〈3000次。 4、实时间断采用X线和B超显示器观察碎石情况。 5、术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出 相应处理。
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注意事项：
膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行 ，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当， 并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及引流管（ 尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次），口 服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗
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5、前列腺穿刺 活检术
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禁忌证：
1）影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痣 手术后肛门口狭窄 2）会阴部感染 3）前列腺炎急性期 4）伴有出、凝血机制障碍 5）患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作 者
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前列腺穿刺术的操作方法及程 序
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ຫໍສະໝຸດ 术前应了解DRE和TURS检查的病变部位和范 围 嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准 备 患者有习惯性便秘，应于术前进流质、易消 化食物，防止便秘，有条件这术前洗肠一次 患者取截石位或者胸膝位 经直肠前列腺穿刺者用苯扎溴铵或碘伏消毒 ，经会前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇左 局部消毒
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用无菌橡胶手套套入直肠探头，将穿刺架固 定在探头上，将探头置入直肠，在B超引导 下，用穿刺活检针行系统活检，或将穿刺支 架固定在探头上，将探头置于肛门左侧或右 侧外2cm处，在B超引导下，用穿刺活检针系 统活检。 取出标本，用4%甲醛（10%福尔马林）固定 ，做病理检查
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3、 术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状 沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和食指把 尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓 地将涂有液体石蜡的探子插入尿道。沿尿道背 侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量 和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球 部、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位 置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道 向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。 留置探杆20分钟，然后退出，其方法与放入顺 序相反。
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2、膀胱镜检查
膀胱镜检查（Cystoscopic Examination）：将膀胱镜经尿道插入 膀胱以直接观察膀胱和尿道内病变的检 查方法。也可向输尿管口插入输尿管导 管分别收集双侧肾盂尿和进行逆行性泌 尿系统造影，使肾盂和输尿管的影像更 为清晰。经过膀胱镜还可进行肿瘤切除 、碎石和前列腺增生切除术。
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适应证：
1）明确血尿原因及出血部位。 2）明确膀胱、尿道内病变性质及范围 3）膀胱病变取组织活检 4）膀胱癌手术后复查 5）膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、膀胱内碎石 、膀胱 异物取出、肿瘤及前列腺电切等） 6）逆行尿路造影、肾盂尿留取 7）双J管置入及取出 8）肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾盂内 注药（乳糜尿） 宿州市立医院泌尿外科
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3、尿道扩张术
尿道扩张术(Dilation of urethra)：治疗尿 道狭窄的方法之一。用由细至粗的一套 金属探子插入尿道逐渐扩大狭窄部位,使 尿流恢复通畅。
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适应证：
1）探察尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位 2）治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿 道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄） ，尤其是狭窄段较短、较局限者。 3）治疗慢性前列腺炎或尿道炎。 4）探察膀胱结石和后尿道炎。 5）膀胱颈挛缩。 6）女性尿道综合征。 宿州市立医院泌尿外科
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前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和 经会阴前列腺穿刺活检两种方法 适应证：
1）直肠指检触及硬结，怀疑肿瘤 2）经直肠前列腺B超（TURS）检查发现异常回 声，怀疑肿瘤 3）前列腺特异性抗原（PSA）>10.0ng/ml 4）DRE或TURS可疑异常，PSA在4.0-10.0ng/ml 5）用于临近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断 6）用于转移性肿瘤的鉴别诊断
禁忌症：

结石远端尿路梗阻。 基质结石。 肾盏憩室结石。
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相对禁忌症：


肾下盏结石〉2cm。 肥胖者（体重超过标准体重的1倍以上）。 患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。 患者结石嵌顿。 伴有不能治愈的出血性疾病。 心、肝功能严重不全。 血肌酐≥265umol／l。 传染性疾病活动期。 糖尿病未控制。 妊娠期。 未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢，未育男性尿 道结石，注意保护睾丸。
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3、选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石 蜡油，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持 阴茎，拇指和食指分开尿道口（女性患者，以 左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口） ，右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿 道轻轻插入膀胱。见尿液流出后，将尿管缓缓 向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱 内插入2-3cm，又见尿液引流通畅，表示尿管 留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿 管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊 导尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为 普通尿管可用胶布固定稳妥。 宿州市立医院泌尿外科
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4、耻骨上膀胱 穿刺造口术
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适应证：
1）前列腺增生伴明显感染； 2）前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者； 3）前列腺增生伴心、脑、肺功能、凝血功能障碍者； 4）前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管 失败者。 5）泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。 6）经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。 7）神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。 8）急性前列腺炎伴尿潴留者。