躯体化症状自评量表
姓名______ 性别 ______ 年龄______联系方式_________ 评定日期______第___次教育程度______职业______病程______其他诊断_________________________
说明：您发病过程中可能存在下列各种症状、如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助，对治疗有积极影响，请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关症状程度最严重的分值。

没有：不存在
轻度：偶有几天存在或尚能忍受
中度：一半天数存在或希望缓解
重度：几乎每天存在或比较难受
对工作、学习、家庭关系及人际交往等造成的困难：没有、轻度、中度、重度。

初始评分：基本正常≦29分；轻度30-39分；中度40-59分；重度≧60分总分______ 注意：此表切勿遗失！每次就诊时请务必携带此表，以便于医生判断治疗效果。