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口腔科门诊病历书写模板精选.docx

医嘱:
近期勿用患牙,八周后复诊,不适随诊。
外伤冠折
主诉:
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
现病史:
患者2小时前不慎摔伤,伤及右上前牙,致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院求 治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。
医嘱:
卫生维护,菌斑控制,一周复诊,不适随诊。
牙外伤、松牙固定
主诉:
上前牙外伤撞击1小时。
现病史:
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙,牙龈少量出血,感觉患牙有伸长感,松动,咬合 疼痛,来院就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。
医嘱:
拔牙后注意事项,一周复诊,不适随诊。
舗齿(浅舗)
主诉:
左下后牙窝沟色黑数年
现病史:
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。今来院
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系 统回顾未见明显异常。
医嘱:
前牙勿咬硬物,观察一周后桩冠修复。 Nhomakorabea智齿冠周炎
主诉:
左下磨牙后区胀痛一周
现病史:
患者一周前感觉左下磨牙区不适,近三天感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适。 未行治疗,来院就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系 统回顾未见明显异常。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断:
慢性牙周炎
32-42牙周脓肿
鉴别诊断:
牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎 临床表现。
治疗计划:
牙周序列治疗
处置:
口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,龈下超声刮治, 手工根面平整,牙周袋内81Onm激光照射。全口喷砂,抛光,上药。
处置:
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱:
抗炎处理,择期拔除患牙,不适随诊。
主诉:
冠周炎复诊,无疼痛不适,要求拔牙
现病史:
48区域现无不适,要求拔牙
检查:
48部分萌出,冠周牙龈尚可,余未见明显异常。
诊断:
48阻生齿
处置:
48局部消毒后,碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈,翻瓣暴露牙冠,挺 松患牙,拔除,搔刮拔牙窝,置明胶海绵,缝一针,压迫止血。
检查:
12牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙龈未见撕裂
及其他异常。X线示:12未见根折影像及其他异常
诊断:
12冠折露髓
治疗计划:
一次性RCT+桩冠修复
处理:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,12碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮
障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用線钛锂ProtaPer系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测量仪探测根管长度Flm。手用K锂+机用線钛锂预备根管,拍试尖片,主尖消毒待 用。2.5%次氯酸钠+蒸憎水超声荡洗根管,81OnnI激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹 干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHPIUS糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直 加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。
牙周炎
主诉:
下前牙松动半年
现病史:
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢出, 要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。
检查:
口腔卫生状况较差,牙面大量色色素附着。龈上牙石InO,并可探及龈下牙石,尤以 下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,月巴 大面光亮,牙龈萎缩,PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-50。下颌前牙 区牙齿松动I-Πo,余牙尚可。详见牙周检查表。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
处置:
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱:
抗炎处理,两日后复诊,不适随诊。
主诉:
冠周炎冲洗后复诊,疼痛减轻
现病史:
冲洗后疼痛减轻,口服消炎药物。
检查:
48牙龈色泽转淡,压痛减轻,盲袋内少量脓性分泌物。
检查:
37In窝沟浸魁农改变,R顿探钊T探底质硬。温测同剤用牙二余未见并常。
诊断:
37浅齬治
疗计划:树
脂充填
检查:
左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,48部分萌出,冠周牙龈红肿,探
诊易出血,盲袋下方可探到阻生的48,袋内有脓液溢出。
X检查:
48垂直阻生影像,融合根,左下7远屮邻面未见阚坏。
诊断:
48冠周炎;阻生齿
治疗计划:
局部治疗 生理盐水及3%双氧水冲洗,上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
检查:
上颌前牙区牙冠完整。11松动1°,龈缘少量出血,叩(+),冷热诊反应迟钝。X:
未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
诊断:
H牙震荡
治疗计划:
患牙调 ,松牙固定,近期勿用患牙,定期复查做牙髓活力测试,如牙髓病变及时根管
治疗。
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,H碧兰麻局部浸润麻醉,复位患牙, 橡皮障隔离。2・2腭侧及邻接区磷酸酸蚀,冲洗,干燥,涂布粘结剂,瑞邦树脂纤维带固定,涂 布树脂,光照。去除橡皮障,调合。
牙龈炎
主诉:
刷牙出血半年
现病史:
患者近半年,刷牙及咀嚼食物时牙龈出血,含漱可止血,现要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。
检查:
口腔卫生状况一般,牙面可见少量色色素附着。牙石∏o,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙
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