路基清表工程质量验收记录
编号：工程名称桃源县伯来自路（刘炎路－大桥西路）新建工程
建设单位
桃源县城市建设投资开发有限公司
坑（槽）轴线位置
K0+～K0+
监理单位
桃源县德源建设监理有限责任公司
开挖时间
年 月 日
施工单位
湖南红旗建设有限公司
验槽时间
年 月 日
设计单位
桃源县市政工程设计有限公司
检查内容及检查情况
附图或说明
杂草树根清除
淤泥及耕植层清除
清表宽度
边沟开挖
其他
施工单位检查评定结果：
项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日
建设单位：
项目负责人： 年 月 日
设计单位：
项目负责人： 年 月 日
监理单位验收结论：
专业监理工程师： 年 月 日
工程协调指挥部、财政评审代表（签字）：
年月日