黄岩中医院ICU页脚内容1类别护理管理编号HLZD-01部门护理部生效日期2009.12题目分级护理制度修改日期2012.01页数 2一、目的：指病人在住院期间，医护人员根据病人病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，确保护理质量。

二、适用范围：全院住院病人三、内容：1、医生根据护理分级标准开立医嘱：（1）特级护理：具备以下情况之一的病人，可以确定为特级护理：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人；②重症监护病人；③各种复杂或者大手术后的病人；④严重创伤或大面积烧伤的病人；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人；页脚内容2⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的病人；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。

（2）一级护理：具备以下情况之一的病人，可以确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症病人；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人；③生活完全不能自理且病情不稳定的病人；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。

（3）二级护理：具备以下情况之一的病人，可以确定为二级护理:①病情稳定，仍需卧床的病人；②生活部分自理的病人。

（4）三级护理：具备以下情况之一的病人，可以确定为三级护理：①生活完全自理且病情稳定的病人；②生活完全自理且处于康复期的病人2、护士根据医嘱，并以病人病情和生活自理能力为依据，实施不同的护理措施。

护士遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，根据病人的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

并在工作中关心和爱护病人，发现病人病情变化，应当及时与医师沟通。

（1）特级护理标准：页脚内容3①严密观察病人病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持病人的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。

（2）一级护理标准：①每小时巡视病人，观察病人病情变化；②根据病人病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

（3）二级护理标准：①每2 小时巡视病人，观察病人病情变化；②根据病人病情，测量生命体征；页脚内容4③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

（4）三级护理标准：①每3 小时巡视病人，观察病人病情变化；②根据病人病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。

3、日常生活能力（ADL）的评定和护理要求（1）一级：特征：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。

护理要求：不需要借助帮助，生活可以自理。

（2）二级：特征：部分独立，在完成各项活动中，表现为用辅助器具、超过正常时间、动作不够安全。

护理要求：提供必要的物品，可以自理。

（3）三级：特征：部分依赖，已尽最大努力（大于50%）仍不能独立完成。

页脚内容5护理要求：指导、监督或说服，并协助生活护理和功能锻炼。

（4）四级：特征：完全依赖，要最大帮助、完全帮助、不能活动。

护理要求：生活上要完全支持和帮助，要协助被动活动或部分主动活动。

4、生活护理质量标准（1）床铺平整、清洁、无碎屑、无尿渍、无血渍、枕头舒适。

（2）卧位舒适、符合病情和治疗要求。

（3）口腔清洁、无口臭、妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等情况。

（4）指、趾甲、须发：洁净。

（5）会阴、肛门：清洁、无异味。

（6）皮肤：清洁、完整无破损。

（7）满足病人进食的需求（鼻饲等）。

（8）满足病人排泄、进水的需求。

（9）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

类别护理管理编号HLZD-02部门护理部生效日期2009.12页脚内容6题目护士交接班制度修改日期2012.01页数 1一、目的提高护士交接班质量，确保病人治疗护理工作的连续性，提升医院服务品质，预防差错事故的发生。

二、适用范围全院各护理单元。

三、内容要求1.交接班必须按时.接班者提前到科室,完成各种物品清点交接并签名,在接班者未明确交接班内容前,交班者不得离开岗位。

2.交班者必须在交班前完成本班各项工作,按护理病历书写规范要求做好护理记录。

3.交班者整理及补充常规需用的物品,为下一班做好必须用品的准备。

4.交接班必须做到书面写清、口头讲清，床前交清。

接班者如发现病情、治疗、物品药品交接不清，应立即询问。

交班时发现的问题，由交班者负责；接班后发现的问题由接班者负责。

5.接班交班者双方共同巡视病房，注意查看患者的病情是否和交班相符，值班护士必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。

危重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

6.特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的患者，及时和主管医生或者值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。

除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

页脚内容7三、交班方式(1)书面交班。

(2)口头交班(3)床边交班四、交接班内容：1.病人总数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数；2.对于新病人、重危病人、手术前后病人、特殊处置病人（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的病人，须把病人的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚；3.各种检查、标本采集的准备；4.常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器、器械等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态；5.交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况；五、床边交接内容：（1）病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等。

（2）输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等。

（3）各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、性状、量等。

（4）全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化。

（5）特殊治疗。

页脚内容8（6）床铺是否整洁、干燥。

（7）病人的情绪变化等。

类别护理管理编号HLZD-03部门护理部生效日期2009.12题目抢救工作制度修改日期2012.01页数 1一、目的及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

二、适用范围各护理单元急、重危病人的抢救。

三、内容1.抢救工作在科主任、护士长领导下进行。

护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。

参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

2.如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。

3.当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。

根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一页脚内容9步抢救作准备。

4.严格执行各项规章。

对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。

5.原则上不主张使用口头医嘱，仅仅在病人病情紧急需立即处理和抢救时才允许执业医师使用口头医嘱，对于口头医嘱必须由注册护士执行，并做到：(1)紧急抢救时才可下口头医嘱，护士应将口头医嘱复述一遍经医师确认无误后执行。

(2)对于超常规剂量的抢救用药医嘱，医护双方需进行确认，双方核查无误后执行。

(3)医生必须在开出口头医嘱后6小时内据实补记医嘱并签名。

(4)对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。

6.抢救工作结束后及时清理各种物品,并且进行初步处理、登记。

7.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

8.各护理单元应备有抢救车，应该放在靠近护理单元的地方，病区统一放置于护士站。

抢救车内物品、器械、药品应按医院统一配置齐全，标记清楚。

定位、定量放置，定人保管。

用后必须及时补充、清点.9.发现抢救器械有问题及时通知相关部门维修，对性能不良的仪器应该有警示标识。

10.抢救物品不准任意挪用或者外借。

（抢救车或者器械置于某床，必须在护士站白板上注明，作为交班内容。

）四、抢救物品“五定”制度页脚内容10定时核对，每班查数量及质量、签名；定人保管；定位放置；定量保存；定期消毒。

类别护理管理编号HLZD-04部门护理部生效日期2009.12题目护理查对制度修改日期2012.01页数 2一、目的确认病人得到正确的治疗和护理，保障病人安全，防止不良事件发生。

二、内容1.患者身份确认必须至少使用二种身份标识：如住院号、姓名和床号，并让患者陈述自己的姓名和/或核对腕带。

床号不能单独作为患者身份确认。

2.有疑问时应及时澄清。

三查对程序1 医嘱（1）处理医嘱时，应查对医嘱开写是否规范，医师有无执业资格，确认无误后执行。

页脚内容11（2）每班查对医嘱，电脑录入医嘱需双人同时核对，每日总查对医嘱一次并签名。

（3）有疑问的医嘱必须查清后再执行。

2 给药（1）必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确的患者。

三查：给药前、给药中、给药后。

七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、方法。

（2）配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，有效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。

（3）配置时要注意配伍禁忌。

（4）配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀，并必须经第二人核对后方可执行。

（5）凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。

试验结果应由执行者和复查者双签名。

阴性者方可使用。

（6）药物使用：a)确认身份；b)询问有无过敏史；c)核对过敏试验结果；d)对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行；e)药物标签及腕带条码双重核对后给药；页脚内容12f)抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，医生确认无误后，经双人核对药物方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。

g)使用毒、麻药，用后保留安瓿。

3．输血查对制度（1）查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

（2）查对供血者与受血者的交叉配血结果。

（3）查血袋中的采血日期、有效期，血液有无凝块或溶血，封口是否严密，有无破损。

（4）查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

（5）输血前必须经两人床边核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

（6）输血时，与病人核对姓名、床号、血型。

有疑问时应再次查对。

（7）输多袋血时，护士更换血袋后需在输血单的相应血袋号后签名。

输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

4．手术患者查对制度（1）术前准备及转送患者时，应查对患者床号、姓名、性别、住院号、诊断、手术名称及手术部位(左、右)等。

家属在场时取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

（2）交接病人时根据手术病人交接单内容，逐项核对患者身份包括床号、姓名、性别、住院号及诊断、手术名称、手术部位、手术标识(左、右) 、配血报告、术前术中用药、药物过敏试验结果、禁食情况、备皮、麻醉方法、携带物品（病历、X 光片等）等，填写手术病人交接单。