年 月 日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓 名
出生年月
照 片
性 别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师： 鉴定医院意见（盖章）：
年 日
自选特殊慢性病定点医院名称：
患者签字：
定点医院意见：
（公 章）
年 月 日
县医保管理中心意见：
(公 章)