和平路社区卫生服务中心
慢性病干预方案
为建立健全符合我辖区卫生发展水平的慢性病管理系统，对辖区居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我院实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）到2013年底，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达到80%。

（三）2013年启动本项目，在2013年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。

其中2013年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。

二、项目范围和内容
（一）项目范围
和平路社区卫生服务中心辖区管理范围
（二）项目内容
1、高血压患者管理
(1)高血压患者发现
发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。

对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

2、2型糖尿病患者管理
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。

对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的2型糖尿病患者惊醒登记管理，每年要提
高至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

三、项目组织与实施
（一）组织形式
1、和平路社区卫生服务中心全面负责项目的组织和实施工作。

2、项目由各社区卫生服务站具体执行，和平路社区卫生服务中心负责对其技术指导。

（二）职责与任务
和平路社区卫生服务中心为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导各社区卫生服务站开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

（三）技术保障
依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，和平路社区卫生服务中心应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各社区卫生服务站严格执行。

四、项目执行时间
2013年1月1日至2013年12月31日。

五、项目督导与评估
（一）监督与考核评估
和平路社区卫生服务中心定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，将结果是上报，并于年底前接受上级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估。

（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等，项目执行期末，具体考核指标为：
1、高血压患者管理率达到80%；
2、高血压患者规范管理率达到60%；
3、糖尿病患者管理率达到80%；
4糖尿病患者规范管理率达到60%。

（三）奖惩措施
对完成目标工作任务并取得显著成绩的社区卫生服务站予以表彰，未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。

和平路社区卫生服务中心
2013年1月13日。