第六章 医院管理 合计
款
核 心
评审表述方式
• （一）评审采用、、、、 五档表述方式。 • Ａ优秀 • Ｂ良好 • Ｃ合格 • Ｄ不合格 • Ｅ不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
评审结果表达的方式
评审结果 表达的方式
优秀
良好
达标率≥
达标率≥
完全达到 一般水平之上
护理安全管理
6、意外情况 应急预案
1、护理质量与 安全管理组织
5、护理技术意外 事件应急预案
3、分析改进 4、护理风险
防范措施
2、主动报告护理不良事件
护理管理组织体系
组织体系
分层级管理
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 护理常规、专科、制度
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
福利待遇 职业防护制度
• 年月日卫生部医管司正式发布了【关于印 发《三级综合医院评审标准年版》的通知 （卫医管发〔〕号
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用管理工具
循环
• ——计划，确定方针和目标，活动计划
• ——执行，实地去做，实现计划内容
• ——检查，总结执行结果，注重效果，找
三级综合医院评审细则 版
一 医院评审发展历程
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
三 护理质量管理与持续改进
四 患者安全
• 一、医院评审发展历程： • 第一周期：年年
• 构架三级医疗服务体系，医疗机构监 管工作逐步走向规范化、系统化、标 准化；
• 政策未能落实到位，未建立医院工作 质量持续改进的长期监管机制；
有高浓度电解质、 听似、看似等易 混淆、特殊的药品
贮存与识别要求
患者安全
不良事件报告
跌倒
危急值报告
压疮
滑倒 坠床
口头医嘱
今后工作注意的问题
• .质量持续改进记录 • 问题——改进措施——改进情况效果——新
出现的问题——下一个循环、每周定期检查 记录 • .不良事件分析、改进记录 • 不良事件——归因分析讨论——教育——改 进——修订工作流程或制度
规补充和完善。
标准条款性质（对应）
不合格 合格
良好 优秀
评审方式 仅有制度 有制度
表达结果 或规章或 且能有
流程
效执行
或全无
有监管有 有改进措 检查结果 施落实
第一章至第六章评审结果
级
级
级
项目类别
甲等
≥
≥
≥
评审结果 护理项目 款
款
款
乙等 ≥
≥
≥
核心条 款
医院等级 级
级
级
评审方
式表达 甲等医院 ≥
13款
12条 12款
资 源 管
6条 6款
理
护理安全管理
临床护理质量管理与改进
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
、围术期护理常规 、输血治疗服务
、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用
、护理文书书写
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
4、危重病人护理常规
6、规范给药 治疗
9、心理与健 康指导
10、临床路径 与单病种护理
质量控制
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
• 临床路径表：小组成员——病人——入院— —出院——此模式——接受治疗
单病种质量控制
• （ ）急性心肌梗死； • （）心力衰竭； • （）住院病人社区获得性肺炎； • （）缺血性脑梗死； • （）髋膝关节置换术； • （）冠状动脉旁路移植术 • 以病种为管理单元
≥
≥
结果 护理指标 款
乙等医院 ≥
≥
≥
三 护理质量管理与持续改进
1 确立护理管理组织体系 2 护理人力资源管理 3 临床护理质量管理与改进 4 护理安全管理 5 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理组织体系
30条53款
2条核心条款 特殊
4条 10款
5条
12款
人
护理
力
单元 管理 与 质控
3条 护理质量管理与持续改进
•
出问题
• ——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
持续改进 落实、考核 基本要求
• 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。
• 【Ｃ】 • ．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 • 【Ｂ】符合“”，并 • 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与
完善。 • 【Ａ】符合“”，并 • ．专科护理落实好。 • ．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
• 卫生部暂停医院评审工作。
• 全面质量管理、 、管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
• 年月卫生部正式启动评审标准起草工作， 年月北京地区家三级医院试点使用.
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
合格
不合格
达标率≥
达标率＜
一般水平 一般水平以下
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ良好”档者， 必须先符合“Ｃ合格”档的要求，
• 要到“Ａ优秀”，必须先符合“Ｂ良 好”档的要求。
合格档
良好档
优秀档
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
• .培训考核记录 • 培训记录——时间、地点、参加人员——内
5、职继续教育 专科护理培训
Text
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
患者安全
身份识别
腕带
药物管理
至少同时 使用两种 患者身份 识别方式
ＩＣＵ、ＣＣＵ、 新生儿科、 手术室使用
• 共章节条
• 用于对三级综合医院实地评审，同时作 为医院自我评价与持续改进之用。
• 细则项目分类
• 基本条款 适用于所有的三级医院
• 核心条款 必须做好的条款
• 可选项目
需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节条ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续 改进 第五章 护理管理与质量持续改进