附件3：
“西学中”培训学员临床实习阶段考核表
姓名：实习科室：实习时间：年月日—年月日
临床学习病种（用中医病名描述，不少于6个）
完成中医门诊病历份完成中医住院病历份
临床实习总结（从中医药理论掌握程度、诊疗情况、中医思维能力、操作技能等方面进行总结，不少于1000字）
表格内容不够可续页
指导教师基本情况（职称要求副高及以上，执业年限不少于5年）
姓名技术职务中医从业年限
专业擅长病种
指导老师鉴定（从中医药理论掌握程度、中医思维能力、操作技能、本专业中医技能运用能力等方面综合评价，不少于100字）
指导教师签字：
年月日
综合评价：□优秀□良好□合格□不合格（在相应□划√）
指导老师意见和建议（指出学员学习中医的不足，对今后学习的意见和建议）
单位意见（对学员学习情况进行认证）
负责人签字：单位印章
年月日
市（州）中医药管理部门意见
负责人签字：单位印章
年月日。