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既往史
• 一般健康状况 • 一般疾病史 • 传染病史 • 预防接种史 • 手术外伤史 • 输血史 • 药物过敏史（用红笔书写）
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• 个人史及婚育史：出生地及居留地， 生活情况与习惯(烟酒嗜好程度，有 无特殊嗜好)，劳动职业必要时说明 工作环境与条件；婚否，配偶健康情 况，死亡原因
• 月经及生育史：女性患者 • 家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健
病重、急 危患者应记 录病情告知 情况及患方
签名
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18
（一） 住院病案首页（略）
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住院病历书写要求及内容
➢住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、 影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手 术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑 难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。
医疗文书书写规范
友谊医院医保科 方平
➢医疗文书 ➢病历书写规范 ➢主要存在的问题
2
医疗文书
➢处方 ➢知情同意书 ➢门诊病历 ➢门诊手术记录 ➢住院病历 ➢医嘱 ➢护理记录 麻醉记录 ➢各种申请和报告单
3
4
书写、文字
01
02
03
04
病历书写应 当客观、真 实、准确、 及时、完整。
文字工整、 字迹清楚、 表述准确、 语句通顺、 标点正确。
• 药名一律用中文书写，特殊药品无法用中文书写的，可用通用英文书 写。但不能用代替性符号或随意缩写，一种药名不能中英文混写。
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单位、时间
• 度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）, ml（毫升）等
• 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要 写时间，时间以24小时表示。 例：2016-06-21-17：30
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诊断
• 诊 断：可以明确的 • 初步诊断：尚不能确诊的，要求一周内确诊 • 修正诊断：必须有上级医师签名并记录时间 • 补充诊断：经治医师补充、签名并记录时间
术者必须签名。 • 医嘱由医师书写，执行护士书写执行时间。 • 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。
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• 门、急诊病历，包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等
• 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄（出生年月）、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史、联系号码等
康情况，死亡原因 (注意：遗传性、 免疫性、精神性疾病史)
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体检
要求按系统循序进行书写 一般项目齐全。 各系统检查有序、齐全。 阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。 有专科或重点检查。
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辅助检查
• 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果 • 应标明检查日期 • 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医疗机构名称。
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3、急诊病历内容及要求基本要求 同门诊病历
重点突出本病情变 化和处理时间、专 科疾病阳性体征和
阴性体征
抢救危重患者时，病 历中应有抢救记录(6
小时以内补记)
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4、观察室病历内容及要求
01
02
03
04
基本要求 同急诊病历
每次诊查 应有日期、 病情记录、 医嘱、执行 时间及签名
急危病人 病情变化、 抢救记录、 上级医师的 指导意见
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1、初诊病历内容及要求
• 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分 • 就诊科别 • 主 诉：主要症状、部位、持续时间（伴随症状时间） • 病 史：按发病时间描述，注意询问有关过去史 • 体 检： ➢ ①选择性测T、P、R、BP ➢ ②阳性体征及有助于鉴别的阴性体征 ➢ ③辅助检查结果
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1、初诊病历内容及要求
完成。
大病历及一般 病程可以让实习 同学、进修医师 及本院医师书写。
备注： （住院志、首次 病程、大病历及一般病程， 我院由主管医生书写完毕， 但必须经本单位上级医师
审阅、修改并签名。
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病历书写权限
• 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 • 手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但
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（二） 住 院 志
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住院志的形式及完成时间
• 入院记录 • 再次或多次入院记录
应在患者入院后24小时内完成 • 24小时内入出院记录 • 24小时内入院死亡记录
应在患者出院(死亡)后24小时内完成
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患者一般情况
包括： 姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地（籍贯）
、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
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修改、改错
01
02
03
04
修改时一 律用红笔
修改者应注明 修改日期并签 署全名，各项 记录每页修改 达三处以上者
应重抄
改错：同 色墨水双划 线，不得刮、 粘、涂改。
保持原记录 清楚可辨。 （不得用任 何方式掩盖 或去掉原来 的字迹）。
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病历书写权限
01
02
03
住院志及首次病 程必须是由具有注 册医师资格的医师
使用规范 汉字，简体 字、异体字 按《新华字 典》为准， 杜绝错别字。
词句中数字 可使用汉字， 双位数以上则 一律使用阿拉
伯数字。
5
用笔、用语
• 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要 复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。
• 病历的书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文 译名的 症状、体征、疾病名称可以用通用外文。
01
02
03
诊 断： 诊断或初 步诊断
处理意见：
①药品名称及使用方法 ②辅助检查 ③会诊、抢救、特殊治疗、手
术及操作、转科、转院记录 ④传染病、疫情报告时间、给
假时间
医师签名：经 治医师签全名
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2、复诊病历内容及要求
• 日期：同初诊病历 • 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应 • 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征 • 辅助检查：补充的检查结果 • 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正诊断 • 处理意见：同初诊病历 • 医师签名：同初诊病历
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01
简洁 明了， 一般 不超 过20
字
主诉
02
完整：症状 +部位+时
间
03
能导致第一诊断
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现病史
• 应与主诉一致。 • 五要素：
• 起病诱因； • 发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状； • 发病后诊疗经过及结果； • 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； • 一般情况。 • 如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史 中另起一行予以记录。 • 再次或多次住院者，先对历次住院经过进行 小结，再写本次现病史