病例分析题要求：1份临床案例，进行独立思考分析，以书面形式写出主要护理问题（3个）；并针对首优护理问题，列出主要护理措施(3条)。

病例一、某先生，50岁。

心脏病病史10年余，因“感冒”到附近诊所打点滴，2小时前突发严重的呼吸困难，强迫坐位、极度烦躁、紧张、大汗淋漓，频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰。

查体：血压160/100mmHg，脉搏120次/分，呼吸30次/分，口唇紫绀，满肺闻及大量湿性啰音，第一心音低钝，心率120次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。

余未见异常。

护理诊断：1. 气体交换受损：与急性肺水肿有关。

2.恐惧：与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。

3.潜在并发症：心源性休克、猝死。

护理措施：1、安置病人于危重症监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂；2、给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入；3、消除恐惧，必要时镇静；4、建立静脉通道，按医嘱给予吗啡、速尿、西地兰等药；观察血压、呼吸、心率、尿量。

5、持续心电监护、注意监测生命体征、尿量及心电图、并做详细记录。

同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部罗音变化。

如出现休克表现时，应报告医师，配合抢救。

病例二、患者男性，26岁。

发热3天，咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛2天入院。

查体:T:39.50C P:105次/分 R：28次/分 Bp120/80mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀。

颈软，气管居中。

右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音和少许水泡音。

心率110次/分，律齐，无杂音。

腹部及四肢未见异常，神经系统检查无异常。

临床诊断：肺炎球菌肺炎。

给与抗感染今病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。

护理诊断：1、气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。

2、急性疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。

3、潜在并发症/合作性问题：休克型肺炎护理措施：1.安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20。

，下肢抬高30。

，减少搬动，注意保暖；2.高流量吸氧（4～6L/min）；3.尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。

4.密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。

病例三、过敏性休克：。

患者男，16岁。

因化脓性扁桃体炎，遵医嘱静脉应用青霉素，在做青霉素皮试时，出现呼吸困难，胸闷、气促伴濒死感。

面色苍白，出冷汗，脉细速，测血压70/50mmHg，呼之不应。

护理诊断有哪些？护理措施？（1）（低效性呼吸型态）气体交换受损：与有效循环不足、微循环障碍有关焦虑：与病情危重有关潜在的并发症：心脏骤停、多脏器功能衰竭（MODS）（2）①立即停止输液、平卧、保暖，同时报告医生。

②立即皮下注射0.1%肾上腺素，先0.5～1mL。

症状不缓解每个30分钟再行皮下注射或静脉注射病人直至脱离危险。

遵医嘱应用静脉注射地塞米松10～20mg或琥珀酸氢化考的松200～400mg等，扑尔敏10mg或异丙嗪25～50mg，肌肉注射。

维持静脉给药畅通。

重复应用数次。

一般经过1～2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复。

遵医嘱补充血容量同时给予血管活性药物，首剂补液500ml可快速滴入，首日补液量一般可达4000ml。

③改善病人缺氧症状：高流量吸氧4~6L/min，保持呼吸道畅通（清除口腔分泌物、气管插管、气管切开）。

④心肺复苏：出现意识丧失、大动脉搏动消失、自主呼吸停止。

肌内注射尼可刹米0.25~0.5g或洛贝林3～10mg呼吸兴奋剂，行心肺复苏术。

⑤通知家属。

⑥心理护理。

⑦对症护理。

⑧观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。

急性心肌梗塞病例六男性，57岁。

有心绞痛病史7年。

4小时前无明显原因突然出现心前区疼痛，连续含服3片硝酸甘油疼痛仍不缓解,并伴有恶心呕吐，因疼痛难以忍受且持续不缓解而入院。

查体示：病人表情痛苦、呻吟不止。

BP：96/65mmHg，HR110/分，有室早每分钟2次，心尖部第一心音减弱，心电图示V1-5导联Q波宽而深，ST段弓背向上抬高。

既往史有十二指肠溃疡14年，近时有发作。

问题：（1）写出患者的主要护理诊断（2）护理措施.（1）①疼痛（胸痛）：与心肌缺血、缺氧、坏死有关②潜在并发症：充血性心衰、心律失常③恐惧：与预感生命受到威胁有关④活动无耐力（自理缺陷）：与心输出量减少有关（与绝对卧床休息有关）（2）①密切观察心前区疼痛的性质、部位、程度、持续时间及用药效果。

急性期绝对卧床休息、持续心电监护、定时监测心肌酶。

取舒适体位、严格限制探视、避免病人激动。

②遵医嘱给予镇静止痛（吗啡或哌替啶），扩血管药物（硝酸甘油10ug/min、酚妥拉明0.1~2.0mg/min）、溶栓治疗（尿激酶100单位加液体）、抗心律失常治疗，用利多卡因50mg加入液体中静脉点滴。

③持续高流量吸氧4~6L/min。

保持呼吸道畅通（清除口腔分泌物、气管插管、气管切开）。

④加强心脏营养：应用极化液营养心肌。

⑤心肺复苏：出现意识丧失、大动脉搏动消失、自主呼吸停止行心肺复苏术。

⑥通知家属。

⑦心理护理、对症护理。

⑧观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。

五、支气管扩张病例七患者，男，23岁，反复咳嗽，咳大量脓痰伴咯血15年，加重2天入院。

15年前病人患麻疹后咳嗽迁延不愈，常伴黄色脓痰，每日40~50ml，夜间体位变动或清晨起床后症状加重，间有咯血，曾到当地医院就诊，经抗生素治疗后症状好转。

此后上述症状反复发作，多以劳累、受凉为诱因，自服抗生素可缓解。

2天前淋雨后症状加重，痰量增多，每日150~200ml伴臭味，咯血约每日100ml，病人十分恐惧，担心咯血危及生命，故尽量忍住咳嗽。

体检：T38℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。

口唇微发绀，神志清。

左下肺呼吸音粗，可闻及中等量水泡音。

心率90次/分，律齐。

无杵状指。

X线检查：示左下肺纹理增粗、紊乱，呈卷发样阴影，阴影内出现液平面。

片状均匀模糊阴影。

临床诊断为支气管扩张。

问：（1）主要护理诊断及合作性问题。

（2）主要护理要点。

（1）主要护理诊断及合作性问题①清理呼吸道无效：与痰稠、无效咳嗽有关。

②有窒息的危险：与痰多、痰稠、大咯血造成有关。

③恐惧：与突然或反复咯血有关。

④营养失调：与反复感染机体消耗增加有关。

（2）主要护理要点①左侧卧床休息、室内安静、温湿度适宜、注意保暖。

②遵医嘱使用抗生素、祛痰剂、支气管扩张剂、止血药，观察病情、药效、不良反应。

③指导病人有效咳嗽：指导有效咳嗽、胸部叩击、湿化气道、体位引流、机械排痰。

④观察病情变化：咳嗽、咳痰的特点咯血的量、有无窒息前兆，生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。

⑤做好窒息的抢救配合：头低足高位、呼吸道通畅、高流量吸氧、呼吸兴奋剂的使用。

⑥通知家属。

⑦心理护理、对症护理。

六、大叶（肺炎球菌）性肺炎病例八金先生，20岁。

以寒战、高热，诉头痛及右侧胸痛3天。

3天前淋雨后病人突起寒战、高热T39.8℃，诉头痛及右侧胸痛伴咳嗽深呼吸或咳嗽后加重，右侧卧可缓解。

曾在当地青霉素肌注2次（剂量不详），症状未见好转。

昨日胸痛加重，咳嗽、咳少量铁锈色痰液。

查：T39.8℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。

口唇微发绀，神志清。

血白细胞14*109/L，伴核左移；X线检查：示右肺片状均匀模糊阴影。

临床初步诊断为肺炎球菌肺炎问：（1）主要护理诊断及合作性问题。

（2）主要护理要点。

（1）主要护理诊断及合作性问题①体温过高：与细菌引起肺部感染有关。

②急性疼痛：与胸痛与炎症累及胸膜有关。

③气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。

④营养失调：与反复感染机体消耗增加有关。

（2）主要护理要点①右侧卧床休息、室内安静、温湿度适宜、注意保暖。

②遵医嘱使用抗生素，观察病情、药效、不良反应。

③降低体温：物理降温、做好皮肤黏膜的的护理、高热量高蛋白高维生素半流质饮食，少食多餐，鼓励病人多饮水。

④观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。

观察病情变化：警惕休克型肺炎的发生。

⑤吸氧。

⑥心理护理、对症护理。

七、肝硬化并肝性脑病病例十刘女士，52岁。

乙肝病史20年。

6个月来病人食欲下降、消瘦、乏力、腹胀，且逐渐加重，整日忧心忡忡，担心是不治之症．意识不清2小时入院。

查体：一般状态差，意识模糊，面色灰暗，慢性病容。

颈、胸部有数个蜘蛛痣，肝右肋下3cm，质硬，脾左肋下6cm，质韧，移动性浊音阳性。

辅助检查：RBC 3.0XIO9／L、WBC3.5X109/L，ALT 50U／L，腹水：细胞数60X106／L、粘蛋白试验阴性．B超示：肝门静脉增宽，脾脏肿大，腹腔中量积液．临床诊断为肝硬化并肝性脑病（1）主要护理诊断（2）主要护理措施。

（1）主要护理诊断①急性意识障碍：与细血氨升高，脑部能量代谢障碍有关。

②营养失调：低于机体需要量与肝功衰竭、吸收障碍、限蛋白饮食有关③照顾者角色紧张：与病人意识障碍、照顾者缺乏照顾知识及经济负担过重有关。

④知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。

（2）主要护理措施①绝对卧床休息、室内安静、温湿度适宜、注意保暖。

空气新鲜、限制探视、专人护理。

②禁蛋白饮食。

待病人清醒后渐增植物蛋白、富维生素、高热量饮食。

③去除诱发因素：消化道出血、感染、麻醉镇痛药的使用、放腹水、碱性液体灌肠等。

④观察病情变化：遵医嘱用药物（谷氨酸钠、精氨酸等），观察病情、药效、不良反应。

生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。

观察病情变化：警惕咯血的发生。

⑤吸氧。

⑥心理护理、对症护理八、肺心病病例十一患者，男，67岁，反复咳嗽，咳痰22年，每年冬季病情较重。

1周前受凉后咳嗽.咳痰加剧，痰多色黄，不易咳出，伴心悸、气短、呼吸困难，睡眠不佳。

护理体检：T39.8℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。

一般状况尚可，口唇轻度紫绀，桶状胸，颈静脉怒张，双肺叩过清音，双肺底闻及湿罗音。

剑突下可见心尖搏动，心率102次/分，P2>A2，肝脾未及，双下肢水肿。

心电图示：“肺型P波”。

明确诊断为：慢性支气管炎、肺源性心脏病（1）简述护理诊断清理呼吸道无效：咳痰不畅，与痰液粘稠有关低效型呼吸形态：喘息、紫绀，与呼吸道阻塞有关活动无耐力：与缺氧有关体液过多：与心功能减退、体循环淤血有关体温过高：与感染有关焦虑：与病情长、疗效差、身体不是有关潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱及电解质紊乱。

（2）简述护理措施1.促进有效排痰（指导病人有效咳嗽、叩击胸部、湿化气道、体位引流、机械排痰）2.合理吸氧（或低流量低浓度吸氧）1~2L/min3.适度休息与锻炼(或增加活动耐受性) 高热量高蛋白高维生素、低盐、清淡易消化饮食4.减轻或消除水肿：遵医嘱用药（解痉平喘、祛痰抗感染、利尿、扩血管、慎用强心药），并观察5.加强病情观察、对症护理6.预防和护理并发症7.健康教育（3）配合医生，适时分娩，做好剖宫产术前、术中、术后护理或经阴道分娩的产程中护理。