而脑血管造影和TCD此时尚无法检测出来
SAH： 蛛网膜下腔出血 TCD：经颅多普勒超声
Neurosurg 2003. 52(6):1307-1317
强调病因治疗 － 防重于治
动脉瘤破裂： － 尽早明确病因，采用开颅手术夹闭动脉瘤颈或 者血管内介入栓塞治疗动脉瘤
夹闭术 栓塞术
其他各类开颅手术及脑血管疾病介入治疗： － 尽可能减轻局部血管刺激和损伤，力求止血严 密
0 10 20
48.6 44.2 24
颅内肿瘤手术 颅内肿瘤手术
幕上脑内肿瘤手术
40 50 60 （％）
30
术后CVS发生率
（均经颅多普勒超声检测）
开颅术后约有1/4~1/2的患者会发生CVS 重视围术期CVS是降低颅内术后死亡率、改善预后的关键
丁育基等。中华外科杂志。1997，35（9）：522-526 许建强等。中华神经医学杂志。2004，3(6)：442-444 Hendawy M et al. Neurol Neurochir Pol. 2000;34(6Suppl):114-23.
神经介入术后 CVS发生率
夹闭术
70 60
CVS发生率（％）
63
54 28 33
夹闭术 栓塞治疗
50 40 30 20 10 0 全部CVS 症状性CVS
栓塞术
CVS是血管内介入治疗的严重并发症，严重影响疗效和预后 Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-86
Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-86
只有大动脉会发生痉挛吗？
2003年《Neurosurgery》：证实微血管onal polarization spectral imaging ）
•
•
可以定性和定量分析大脑皮层微循环
可研究术中大脑的微循环状态
微动脉多节段串珠状改变 在SAH早期，就有55.4%的患者已经发生了节段 性微血管痉挛，血管直径减小多达75.1% ( 75.1 ± 15.0%) ，由此引起临床症状，并最终影响临床 转归
尽快清除蛛网膜下腔血凝块和术中出血是防止CVS的重要措施 完全清除血块尚属不易，应配合使用其他防治措施
强调血管、神经双重保护
物理刺激 生化因素
其他因素
细胞膜通透性改变
Ca 离子 异常内流
细胞内 Ca 库释放
钙超载
神经元内钙超载 —— 神经细胞死亡
平滑肌细胞钙超载 —— 血管收缩
钙超载不仅是血管痉挛的主要机制和最后通路 钙超载也是造成迟发性神经元死亡的主要原因和最后通路
热点问题
关于脑血管痉挛的病因
关于尼莫地平针剂的使用
关于药物剂量的中外差异
关于药物治疗的疗程
关于药物防治的安全性
关于3H治疗的争议
关于尼莫地平针剂的使用
尼莫地平 注射液
2006年FDA关于“尼莫地平的警告”
脑血管痉挛专家 共识
《共识》初稿讨论会－精彩片断回顾
热点问题介绍
关于脑血管痉挛的病因 关于尼莫地平针剂的使用
关于药物剂量的中外差异
关于药物治疗的疗程
关于药物防治的安全性
关于3H治疗的争议
热点问题
关于脑血管痉挛的病因
关于尼莫地平针剂的使用 关于药物剂量的中外差异 关于药物治疗的疗程 关于药物防治的安全性 关于3H治疗的争议
专家组调查问卷的结果
您认为脑血管痉挛会发生在以下哪些情况 ？ 脑动脉瘤破裂 100%
颅脑外伤后 颅内肿瘤手术 其他开颅手术 神经血管介入治疗 其他情况 93.1% 72.4% 58.6% 93.1%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
AVM、脑膜炎、偏头痛等
aSAH后的CVS发生率
血管炎性、免疫反应 其他 交感/副交感的平衡 脑血流自身调节 蛋白激酶C作用
导致血管壁收缩
Small and Large Vessel Vascular Supply
开颅手术很难避免损伤微血管
导致微血块残留于 血管外和脑实质中
Blood vessels in human brain. A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved. Zlokovic & Apuzzo: Neurosurgery 43(4):877-878, 1998.
SAH后CVS发生率高
80 SAH CVS 后 发 生 率 70 60 50 40 30
SAH致CVS后的高致死、致残率
70％
30％
永久性神经损伤
50％
康复
20
10 0
20-30％
17％
血管造影显 症状性CVS 示的CVS
其中1周内死亡率30％
Curr Opin Crit Care. 2003;9:113–119. Neurosurgery. 2003;53(1):123–135. Acta Neurochir (Wien). 2004 Nov;146(11):1177-83. Crit Care Nurs Q. 2005 Apr-Jun;28(2):122-34.
颅脑损伤后的CVS发生率
2005年《J Neurosurgery》 前瞻性研究，299例颅脑损伤患者
根据不同诊断标准的CVS发生率
45.2%的颅脑损伤患者至少符合CVS的一种诊断标准
J Neurosurg. 2005; 103(5): 812-824.
开颅术后的CVS发生率
丁育基等(1997) 许建强等(2004) Hendawy M et al (2000)
脑血管痉挛是广泛存在的吗？
蛛网膜下腔出血（SAH）
－ 自发性 aSAH － 创伤性 tSAH
动脉瘤破裂
已公认
其他原因
－ 开颅手术 （如颅内肿瘤手术、脑血管病手术、 颅脑创伤后手术） － 脑血管病介入治疗 介入治疗 开颅手术
CVS的发病机制多途径和复杂
造成早期痉挛的主要因素 物理刺激 血液对血 管壁的机 械性刺激 血块压 迫所致 管壁结 构破坏 颅内压 过高， 挤压血 管 血块 造成迟发痉挛的主要因素 生化刺激 氧合血红蛋 白氧化成高 铁血红蛋白， 并释放氧自 由基 各种血管活性 物质： 5-HT、儿茶酚 胺、血红蛋白、 花生四烯酸代 谢物