所在省
所在市
所在县
所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因(单选)
□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
其他致贫原因(最多选两项)
□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒家庭真实生产生活条件，故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）、其他识别不精准的非本户家庭成员）
搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
搬迁后的帮扶措施（可多选）：□产业 □就业 □其他
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团体等由财政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、不含通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长）；在部队服役（不含义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳定的
贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
是否军烈属：□是□否
家庭成员信息
序号
新增原因
姓名
性别
证件类型
证件号码
与户主关系
民族
政治面貌
文化
程度
健康
状况
劳动力
类型
是否现役军人
是否享受低保
是否参加新农合（大病）保险
是/否
社保卡号（或医保证号）
1
户主
2
3
4
5
6
7
8
9
10
患病成员详细信息（大病、长期慢性病）
人员姓名
与户主关系
人员属性
身份证号码
□死亡□服刑□失踪人员□嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员
□死亡□服刑□失踪人员□嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员
建档立卡贫困户调查登记表
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）
农户编号：（ ） - - - 调查核定时间：2017年7月 日
基本信息
家庭住址：云南省红河州建水县乡（镇）村自然村号 建档立卡时间：年月
户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社银行账号（选填）：
识别标准：国家标准
（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
亩
林果面积： 亩
亩
饮水情况:□困难□不困难；□安全□不安全
住房： ㎡
危房级别： 级
牧草地面积： 亩
亩
水面面积： 亩
亩
生活用电：□已通□未通
□已通□未通
生产用电：□已通□未通
□已通□未通
卫生厕所：□有□无
□有□无
主要燃料类型：□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他
与村主干路距离： 公里
入户路类型：□泥土□砂石□水泥□沥青
是否加入农民专业合作社：□参加□未参加
机动车:□有□无（若有，则机动车类型，购买价格万元）
种植业情况
养殖业情况
房屋出租情况
种植品种
种植面积
亩产
单价
收入
养殖品种
养殖数量
出栏数量
单价
收入
出租面积
出租周期
出租金额
收入（元）
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
收入情况
工资性收入： 元
元
计划生育金： 元
元
退休金： 元
元
生产经营性收入： 元
元
低保金： 元
元
生态补偿金： 元
元
财产性收入： 元
元
五保金： 元
元
其他转移性收入： 元
元
转移性收入： 元
元
养老保险金： 元
元
生产经营性支出： 元
元
生产生活条件
耕地面积： 亩
水田有效灌溉面积： 亩
林地面积： 亩
亩
退耕还林面积： 亩
注册人姓名
与户主关系
注册名称
注册号
注册资金
（万元）
注册日期
万元
年月
以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相关经营活动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户；从事各类工程承包、发包等盈利性活动（若是通过产业扶贫的方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）
雇主姓名
与户主关系
从事的生产经营活动
雇佣人数
个人
入股人姓名
与户主关系
入股经营单位名称
入股形式
入股金额
入股日期
万元
年月
家庭生活条件明显富裕的﹝如建有钢筋混凝土结构住房；超生活必需进行住房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰箱、洗衣机、手机及安装空调、配备电脑）；佩戴金银首饰等﹞
具体情况说明：
人户分离，全家一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户
所在单位名称（省-州-县-乡**）
帮扶开始时间
帮扶结束时间
技术特长
行政级别
性别
政治面貌
学历
证件号码
联系手机号
年
年
易地搬迁
是否搬迁户（单选）：□是□否
搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置
安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
序号
患病成员姓名
所患病种
确诊时间
确诊机构
1
年月
2
年月
3
年月
在校生详细信息
序号
在校生姓名
所在学校名称
入学时间
年级
1
年月
2
年月
3
年月
上年(2016年)务工所在地
序号
务工人员姓名
所在省
所在市
所在县
所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
截止目前当年（2017年）务工情况
序号
务工人员姓名
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
（简述）
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年元/Βιβλιοθήκη .亩元亩年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名