自费药品同意书
自贡恒博医院
住院Байду номын сангаас者非基本、特殊诊疗项目知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：.
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据各类参保协议规定，使用自费药品、特殊诊疗项目及脱水耗材需征得您的同意，您在诊疗过程中使用以下药品、诊疗项目、特殊耗材，有利于本次疾病的治疗，如您同意使用，请您配合对下列药品、特殊耗材，逐一签字确认。
签署日期
自费药品、耗材名称
患方意见
（填写同意或不同意）
患者或授权委托人或法定监护人签名
医师签字