睡眠
睡眠情况：□白日睡眠
小时□夜间睡眠
小时
辅助睡眠：□无
□有
□药物
与活
四肢活动：□自如□无力□偏瘫□全瘫□骨折部位
动
骨折时间
愈合程度
监护人
1、老人病情加重或突发病通知Βιβλιοθήκη 属转院治疗□意见1、
亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与
亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人
和家属的后顾之忧。但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进
倾
行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。
2、
老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化，
情
甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法
告
安全杜绝其不良后果。
知
3、
我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受
年
月
日
时
分房间号：
档案号：
情
进入房间方式：□无需拐杖自己步行步态：□平稳□蹒跚□踉跄
况
□自己使拐杖步行□别人扶行□坐轮椅□担架抬入□背或抱入
目前
疾病
诊断
传染病史：□无□有
。
相关
精神病史：□无□有
。
病史
个人生活史：吸烟□无
□有
支/日
嗜酒：□无□有
两/日
过敏史：□无□有药物
食物
表现
其他
生命体征：T
℃P
次/分R
次/分BP
mmHg
一般
发育：□正常□异常
营养：□良好□一般□较差□很差
情况
自理能力：□生活可以自理□需要部分协助□完全依赖
体位：□自动体位
□被动体位□强迫体位
意识
面
容：□慢性面容□急性面容表情：□痛苦□焦虑□恐惧□安静
意识状态：□清醒□意识模糊□昏睡□昏迷查体：□合作□不合作
语言
语言表达：□清楚□含糊□不流利□语言困难□失语
营
饮食情况：□正常□少量□流食□半流食□鼻饲
体重：
kg
养
口腔黏膜：□完整□溃疡□缺牙□假牙□完全无咀嚼能力
代
皮肤情况：□完整□红肿□皮疹□其他：
谢
压疮情况：部位
范围
cm伤口：部位
范围
cm
排
排尿情况：□正常□尿失禁□尿频□膀胱造瘘□留置尿管
导尿管更换日期
泄
排便情况：□次数
次/日□1次/日□失禁□便秘□腹泻□造瘘
医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救，
我们将尽快通知家属。家属应立即采取措施转院处理。如家属拒绝转
院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。
建议护理级别：
□一级护理□二级护理□三级护理□四级护理□五级护理
建档或评估人：
评估日期、时间：
老人或监护人：
3
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姓名：
性别：
出生年月：
老
婚姻：
民族：
籍贯：
省
市
人
文化程度：
主要职业：
身份证号：
基
监护人:
与老人关系：
地址：
本
工作单位：
联系电话：
资
其他联系方式：
料
提供人提供情况
(属实)与老人关系
（可靠）签字：
医疗付费方式：□医保□自费□外地医保□其他
入
院方介绍：□入住须知
□入住协议□探视制度
住
入住时间：