监理项目部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设管理单位审核意见：
（填写说明：业主项目部填写对施工项目部提供的《工程竣工结算书》的审核意见后提交业主项目部分管领导。委托咨询机构审核的应附上咨询机构出具的书面审核意见）
建设管理单位（章）：
业主项目部：分管领导
业主项目经理：
造价专责：
日期：
本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份致（业主项目部）：
工程于年月日验收，按照合同约定及《输变电工程结算管理实施细则》规定，现报上《工程竣工结算书》，请审批。
附件1：工程竣工结算书（按招标文件报价书格式）
附件2：工程变更单等依据性资料
施工项目部（章）：
项目经理：
日 期：
监理项目部审核意见：
（填写说明：监理单位填写对施工项目部提供的附件2中依据性资料真实性、完整性的审核意见）