2013南京“321 计划”领军型科技创业人才申报表
*姓名
*性别
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*出生日期*学ຫໍສະໝຸດ 学位*毕业院校*所学专业
*国 籍
*现居住国家或地区
*身份证或
护照号
通讯地址
国内电话
境外电话
手机
*电子邮箱
*现工作地点（所在国家城市）
*现任职机构
*职务
*现从事专业领域
*
完整教育经历
开始时间
结束时间
学校
专业
学历学位
*
工作经历
开始时间
结束时间
单位名称
职务
工作地点
*申报类别
□领军型科技创业人才
□领军型文化创业人才
*创业方式
□初创式A类
□嫁接式B类
*是否已落定园区
□已选定落户园区
□暂未选定落户园区
是否申请直接进入综合评审
□ 是
□ 否
知识产权信息
包含（知识产权类别、知识产权名称、授权国家及时间、授权号、被许可使用时间）
□ 是
□ 否
*申报人职务
*拟注册资本
*是否有创业团队
*申报人个人占股百分比
注：报名时除了提交申报书外，还需要附上完整的商业计划书、学历学位证书、身份证或护照、专利证书、获奖证书等材料的扫描件，提供详细完整的申报材料，可以大大提高入选的几率。
申报时已注册新企业（选填）
*企业名称
*企业注册时间
*企业注册地址
*申报人是否为法定代表人
□ 是
□ 否
*申报人担任职务
*注册资本
*申报人持股情况
□本人持股
□隐性持股
*申报人个人占股百分比
拟在南京注册新企业（选填）
*拟注册企业名称
*意向落户园区
*企业性质
□ 内资 □ 外资
□中外合资
*申报人是否为法定代表人