赔款收据及权益转让书
RECEIPT AND SUBROGATION FORM
致：华泰财产保险股份有限公司
保险单号码：1025221022013000003 赔案号码：
险种：财产综合险保险金额：RMB10,900,000.00
事故时间：2013年2月14/15日事故地点：宝山区富联一路
案由：盗窃
关于上述事故引起的保险索赔，贵公司支付的赔款
（大写）￥（小写）已收到。

立书人同意接受上述赔款，并不再就本次事故向贵公司提出任何的请求。

就本案及保险标的项下一切权益，立书人确认未予放弃或转让他人，同意在上述赔款金额范围内转让给贵公司，并同意贵公司得以立书人或贵公司自己的名义行使该权利。

贵公司在行使上述权利过程中，立书人保证提供一切必要协助，包括并不限于协助调查、提供本案所涉及的各项证明资料等。

由于立书人的过错使贵公司不能或不能充分行使上述代位权利的，立书人同意返还相应部分的保险赔偿金，并赔偿贵公司由此所遭受的一切损失。

特此证明。

立书人：
（签章）
日期：年月日。