第八章 内分泌系统疾病用药
【教材顺序】
1.糖皮质激素
2.雌激素
3.孕激素
4.避孕药
5.蛋白同化激素
6.甲状腺激素及抗甲状腺药
7.胰岛素及胰岛素类似物
8.口服降糖药
9.调节骨代谢与形成药
【内分泌】
从最常见的3类药物开始——
1.糖尿病
2.激素
3.甲状腺相关
第一节 口服降糖药
第一亚类 双胍类药
（注意，跟教材顺序不同TANG）
代表药：
苯乙双胍（乳酸酸中毒风险大）
二甲双胍——2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。
尤其适用于肥胖患者。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
机制：
①增加——
糖酵解、糖外周利用、
胰岛素受体的结合和受体后作用、
胰岛素敏感性。
②抑制——肠道内葡萄糖吸收、糖原生成和肝糖输出。
（二）不良反应
1.常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。
2.酮尿或乳酸性血症
——原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成导致。
3.低血糖反应
（单独使用很少导致，与其他药合用增加风险）。
【禁忌证】严重、孕产妇、酗酒、特殊人群（TANG）
1.2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染或外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况者。
2.合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变），严重心、肺疾病患者，营养不良、脱水等全身情况较差者。
3.孕妇及哺乳期妇女；
4.酗酒者——乙醇增加降糖作用。
5.维生素B12、叶酸和铁缺乏者。
二、用药监护
（1）从小剂量开始。
（2）2～3周才达疗效。
（3）手术和造影剂增强影像学检查前需暂停口服。
——为什么？（TANG补充）
答：碘造影剂可能导致造影剂肾病（CIN）。
二甲双胍90%经肾排泄，其本身并没有肾毒性，但CIN可能导致二甲双胍蓄积，放大其不良反应。
其中，最致命的是乳酸酸中毒。
第二亚类 磺酰脲类促胰岛素分泌药
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
药理作用——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
1.格列本脲。
2.格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。
3.格列齐特。
4.格列喹酮：仅5%经肾排泄——适用于有肾功能轻度不全者（格列喹酮——肾）。
5.格列美脲。
【选择，重要TANG】
（1）按高血糖类型不同选择：
选择记忆
A.空腹较高格列齐特、格列美脲空腹特别美！
B.餐后升高格列吡嗪、格列喹酮餐后比较魁梧
C.既往心肌梗死或存在心血管疾病高危因素格列美脲、格列吡嗪心灵比较美
D.轻、中度肾功能不全格列喹酮肾亏
（二）典型不良反应
1.常见——低血糖反应；口腔金属味；食欲改变。
2.血液系统
粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）
血小板减少症（出血、紫癜）
（三）禁忌证
1.1型糖尿病；2型糖尿病合并严重并发症者。
2.格列齐特——禁用于应用咪康唑治疗者
（为什么？TANG补充：增加低血糖反应）。
二、用药监护
（一）心血管安全性
——格列本脲对缺血的心肌可能有害。
（二）继发失效问题——
用药之初的1个月或更长时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他降糖药及胰岛素治疗。
（三）须在进餐前即刻或餐中服用（TANG：勿餐后）
——服药后不进餐会引起低血糖。
（四）应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时——必须换胰岛素治疗。
急性心肌梗死者：急性期——胰岛素；
急性期后——磺酰脲类。
第三亚类 非磺酰脲类促胰岛素分泌药
——“餐时血糖调节剂”
餐前即刻服用（无需餐前0.5h服用）。
瑞格列奈、
那格列奈、
米格列奈。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
机制——以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。
特点——
①吸收快、起效快、作用时间短。
②既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。
（二）不良反应
1.常见——低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽。
2.心血管不良反应：如心肌缺血。
（三）禁忌证
1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者。
2.妊娠及哺乳期，12岁以下。
二、用药监护
（1）与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖——即服糖果，或饮葡萄糖水缓解。
（2）瑞格列奈和那格列奈——降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前10～15min给药。
第四亚类 α葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
机制——竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性——减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如葡萄糖），延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。
应于餐中整片（粒）吞服。
适用于——以碳水化合物为主要食物成分，和餐后血糖升高为主的患者。
老年人、中国及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为主）。