此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
□□□□□□□□项目编号□□□□
山西省医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
申请技术名称：按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位：
负责人：
登记证号：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
电子信箱：
申请日期：
山西省卫生和计划生育委员会
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
填写说明
一、本项申请仅适用于拟申请开展按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。

申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《呼吸内镜诊疗技术管理规范》，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。

二、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

三、本申请书应附如下申请材料（复印件）：
1.《医疗机构执业许可证》副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；
2.开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、
《职称证书》和符合规范要求的专业培训证书；
3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；
4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；
5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；
6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
7.与申请技术项目相关的《知情同意书》；
8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。

9.医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自
愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。

四、《申请书》、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。

申请材料骑缝盖申请医疗机构公章。

五、《申请书》与申请材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。

此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息。

二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。

三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估。

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生行政部门。

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。

项目负责人签章:
科室负责人签章:
单位公章
年月日
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
一、医疗机构基本情况
登记号称名□综合性医□专科医其它
其它
联系电法人代邮政编单位地
在编人开放床编制床
办公电申报负责手项目联系办公电手电子邮核准登记与申报技相适应的疗科是否有核准登记的呼吸相关疾病专业组：是否
开放床位
是否有核准登记的呼吸疾病相关科室：是否
开放床位
开展情每年收治呼吸系统疾病患
开展呼吸系统疾病诊疗工作年限
年累计完成呼吸内镜诊
年开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊
年开展按照三级手术管理的呼吸内镜诊
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
独立病区个独立病床张
其它场所情况（包括专用实验室等）
①名称；平方米。

平方米②名平方米③名④名平方米平方总面
型号及产
必备设
应有设例数（年手术成功已开展项存活情开展时
开展时手术成功存活情例数（年所申请技术项该项目病例病案
注：综合技术情况是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术。

此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
三、相关辅助设施情况
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
四、项目所在科室人员情况
1. 科室人员情况
2. 主要工作人员情况
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
3.项目负责人简况
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除4项目主要人员简况
注：如项目主要人员为多人，可复制本页表填写，并按顺序插于本页后面。

此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
五、该项目的基本概况和可行性论证（可加页）
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除六、该项目相关技术管理制度
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
七、医疗机构培训能力（拟申报省级按照三级技术管理培训基地填写）
近三年累计收治本系统疾已开展疾病诊疗时例胸外有无合计开放床
有无呼吸内科（结核病科近三年本诊疗技术开展情
（附病例号汇总按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章
201201时201至
全部内镜诊疗病例
按照四级手术管理内镜诊疗例
按照三级手术管理内镜诊疗例
内科胸腔镜和超声支气管镜诊疗例
相关严重并发症发生
相关死亡
具备按照四级手术管理的本诊疗技术能力的医师队
高年副主任医主任医主治医学科带头硕博
年举办的各级各类术活动（会议、培训班继续教育项目近三年医院对专科经费入情况及使用用本诊疗技术培训所需的备、设施条件和场地情（包括多媒体教室、内操作模拟训练室）此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
字以内）技术团队整体实力说明（30
省级以上学术团体及国家级、省级专业杂志任职情
科研教学情况（承担科研项目、获奖情况、专利、发表论著、专著、指导研究情况等
年发表在医学核心期刊的本诊疗技术相关学术论科室人员
科室人员年作为主编、副主编、参编编写的与内镜相关专
字以内相关科室整体实力说明（重症监护、麻醉、影像等50
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
八、本医疗机构伦理委员会意见 5
九、申请单位意见
十、市级卫生行政部门意见
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除1
附件四级呼吸内镜诊疗技术目录
一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）
二、经支气管镜冷冻切除术
三、气管/支气管内支架植入术
四、气管和支气管瘘封堵术
五、支气管腔内近距离放射治疗技术
六、经支气管镜光动力治疗技术
七、支气管镜肺减容术
八、经支气管镜热成形术
九、硬质气管/支气管镜诊疗技术
三级呼吸内镜诊疗技术参考目录
一、经支气管针吸活检术
二、超声支气管镜检查术
三、支气管镜电磁导航活检术
四、内科胸腔镜检查术
五、气管/支气管内球囊扩张术
此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
附件2
申请材料目录
（申报机构请按此目录排序，并编排页码，单项内容较多的可编排二级目录）
1.《医疗机构执业许可证》副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；
2.开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合规范要求的专业培训证书；
3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；
4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；
5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；
6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急
预案；
7.与申请技术项目相关的《知情同意书》；
8. 规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式分类汇总，具体项目应包含病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）；
9.医疗机构培训能力相关证明材料（包括开展学术活动，专项经费投入及使用用途，设备、场所，科研项目、带教情况，此文档仅供学习和交流．
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除
发表专著及论文证明材料）。

此文档仅供学习和交流．。