1.4 论文的创新之处
研究分析了节约政府财政投入及提高工作效率的社会 医疗保险业务管办分离模式，提出了龙江人寿运用管办 分离模式发展补充医疗保险业务。
提出了通过改革龙江人寿组织结构、建设专业化经营 管理、实施品牌服务等，最终实现龙江人寿管办分离 模式发展补充医疗保险业务；
第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析
第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析
2.1.2补充医疗保险业务的特点
社会医疗保险具有“广覆盖、低保障”的特性，补充 医疗保险业务与社会医疗保险业务相比，形式和种类更趋 多样化、选择面更宽，其缴费灵活、自由。
补充医疗保险业务的具有促进医疗体制改革的特点。 补充医疗保险业务具有利于满足人民群众医疗保障 需求的特点。
到目前为止，产生了社会医疗保险由第三方管理的模式，即管办分离模 式，Katherine Baicker做了定义，即是社会医疗保险人将收取的保险资 金委托第三方管理，由第三方为社会医疗保险的被保险人提供保险给付 等服务，社会医疗保险人仅对第三方的服务质量、医疗机构的医疗服务 等实施有效的管理和监控。此方式成为国际较流行的社会医疗保险运行 模式。
基金管理
保险合同
混合模式
管办分离
保险公司代办服 政府出资购买补
务，并收取适当 充医疗保险，保
的管理费用。保 险公司与政府签
险公司只负责代 订保险合同，按
政府支出保险金， 约定给付医疗保
不承担给付风险。
险金，保险公司 仅承担承办业务
的给付风险。
介于基金管理模 式和保险合同模 式之间。政府和 保险公司共同分 担社会医疗保险 和补充医疗保险 业务基金的透支 风险。
❖ 2.1补充医疗保险业务的概况 ❖ 2.1.1补充医疗保险业务的介绍 ❖ 补充医疗保险业务是建立在社会医疗保险制度之
上的业务，是对参加社会医疗保险的人群提供医 疗保险补充服务，分为二类，一类是以社会医疗 保险封顶线为起付线，超过社会医疗保险封顶线 以上的医疗费用，按照一定比例进行给付的补充 医疗保险业务形式，另一类是规定免赔额，对超 过免赔额以上的社会医疗保险业务中自费和自付 药费、检查费等医疗费用按照一定比例进行给付 的补充医疗保险业务形式。
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最后确定了实现 管办分离模式进 行的调整组织结 构、打造专业化 经营模式、加强 风险控制、创新 服务手段的具体 方法。
1.3 研究的总体思路及研究方法
1.3.2研究方法
❖
本文运用比较研究 方法，将补充医疗 保险业务运行的主 要模式进行比较分 析，详细分析了管 办分离模式的优势。
本文对补充医疗保险 业务管办分离模式的 典型案例进行深入剖 析，结合龙江人寿的 特点充分论证管办分 离模式是否利于补充 医疗保险业务发展。
第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析
2.2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ江人寿补充医疗保险业务经营现状分析
2.2.1龙江人寿补充医疗 保险业务经营现状
经营方式：一是与政府合 作，二是公司直保。2006 年至2008年，全省保费合 计为4016万元，赔付率 66.19%但补充医疗保险业 务的发展不稳定，赔付率 呈逐年不稳定，各市地分 公司赔付率相差较大，龙 江人寿补充医疗保险业务 发展不均衡。
2.1.2龙江人寿补充医疗保险 业务经营存在的问题
1、补充医疗保险业务运行模 式不符合业务发展要求； 2、竞争激励，市场占有率受 到挑战； 3、业务经营政策性太强； 4、管理不到位，影响业务发 展
第3章龙江人寿管办分离模式构建
3.1 补充医疗保险业务主要运行模式分析 3.1.1 补充医疗保险业务主要运行模式介绍
工商管理硕士论文答辩
1.2 国内外研究现状
1S.2u.1b国外ti研tl究e现状
1974年EvnasR.G.通过研究提出医疗保险需求是由保险提供者引导开发的需 求，明确了医疗保险必须有政府的参预，而不能单独由商业保险公司承担， 在2002年Robetrs Metal提出“管理式医疗保险”，管理式医疗保险使医疗 机构与保险机构之间成为利益共同体；2006年PatriciaA.Butler也认为社会 保险与商业保险是可以融合的，社会保险和补充医疗保险业务是互为补充的， 并不存在真正的竞争。
1.2 国内外研究现状
1.2.1国内研究现状
❖ 我国自建立城镇职工基本医疗保险制度以来，如何满足广大人民群众的医 疗服务需求、完善社会医疗保障制度成为理论及实践中专家学者研究的课 题之一。
❖ 福建医科大学的李跃平，黄子杰提出：“应该用多种多样的承保形式，健 全医疗保险市场，来满足人们对医疗保障的需求”。
运用管办分离模式， 促进补充医疗保险业务发展。
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3.2 管办分离模式经验借鉴
是政府组织引导， 职能部门监督管理， 商业保险公司承办 社会医疗保险业务， 定点医疗机构提供 服务的运行机制。 保险公司不仅承担 给付风险，同时承 担透支风险
3.1.2 补充医疗保险业务主要运行模式比较及借鉴
降低了社会医疗保险 的经营管理成本
对不当医疗行为管控， 减少医药费用支出
管办分离 的优点
保险公司实现与医疗机构 的网络统一。
❖ 对于社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系，研究学者较多。一是东南 大学保险研究所的曹乾、张晓认为目前我国社会医疗保险和商业保险的互 补性、互促性超过了竞争性。二是吴小平、孙志药等学者的主要观点是： 商业保险公司从专业人才、经营经验方面讲，承办如社会医疗类的保险业 务更具有优越性。三是陈文辉、邱冉等人认为政府的导向直接影响商业医 疗保险融入社会医疗保险体系的程度，四是吴定富、姜华等学者认为，影 响保险公司医疗保险业务发展的因素还有保险公司的服务水平、风险管控 能力、医疗专业水准等，这些自身的因素也阻碍了商业医疗保险的业务发 展。
1.3 研究的总体思路及研究方法
1.3.1研究的总体思路
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本文针对龙江人 寿补充医疗保险 业务管办分离模 式运行进行研究 ，首先介绍补充 医疗保险业务， 分析了龙江人寿 补充医疗保险业 务的现状及存在 的问题
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其次阐述了补充医疗 保险业务主要运行模 式，通过比较突出管 办分离模式的优点， 借鉴经验结合龙江人 寿现实情况，运用管 办分离模式的可操作 ，确定管办分离模式 实施原则及运行框架