临床诊断
手术名称
术者
一助
二助
三助
外请专家姓名
性别
年龄
职称/职务
现从事专业
所在单位
适应症
禁忌症
疗效判定
并发症
有 □无□
发生并发症的原因及改进措施：
医务处审核意见：
继续□ 终止□
年 月 日
新技术新项目进度调查表
年 月 日
项目名称
责任科室
项目负责人
首例完成时间
首例病案号
已开展病例数
占计划完成例数比例
技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：
项目完成情况
申报例数
技术委员会审批例数
外请专家完成，项目组人员协助例数
专家现场指导，项目组独立完成例数
项目组独立完成技术成熟例数
医务科意见
年月日
技术委员会审核意见
年月日
伦理委员会意见
年月日
Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表
项目名称
责任科室
参加科室
项目负责人
患者姓名
性别
年龄
住院号
联系电话
现住址
xxxxxxx医院新技术新项目申报表
申报时间年月日
技术项目名称
计划完成时间
年月日至
年月日
技术水平（以√表示）
国际□国内□省内□室内□院内□
项目负责人
科室意见
协作科室或单位
无□有□（选择“有”时填写下列内容）
单位或科室名称
协作职责
项目负责人及主要研究人员情况
姓名
性别
年龄
学历
职务/职称
专业方向
培训经历
项目安排
主管院长意见：
签名：年月日
该项目是否继续进行
项目负责人签字
医务处意见
年 月 日
技术委员会意见：
年 月 日
Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表
项目名称
项目负责人
完成科室
参加科室
项目首创单位及时间
国内首用单位及时间
科室引进项目时间
年 月 日
独立应用时间
年 月 日
专家指导完成病例数
独立完成病例数
死亡例数
独立完成10例病历号
等级自评
1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白
新技
术特
点及
技术
性能
指标
项目可行性报告：
1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；
2、项目组人员培训情况；
3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；
4、诊疗规范、操作规程；
5、风险评估及防范措施；
Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表
项目名称
责任科室
项目负责人
新技术新项目终止原因：
项目负责人签名：科主任签名：
年月日年月日
医务处意见：
年
有□无□
技术改进说明：
疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：
存在的问题和改正意见：
验收结论
专家组长签名：年月日
医务处意见：
签名：年 月 日