调解协议书范本2篇Model mediation agreement
编订：JinTai College
调解协议书范本2篇
前言：协议书是社会生活中协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后签订的书面材料。协议书是契约文书的一种，是当事人双方（或多方）为了解决或预防纠纷，或确立某种法律关系，实现一定的共同利益、愿望，经过协商而达成一致后，签署的具有法律效力的记录性应用文。本文档根据协议书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。
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1、篇章1：调解协议书范本
2、篇章2：工商调解协议书格式
篇章1:调解协议书范本
申请人：姓名（或用人单位名称）性别
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
（事由）
上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容）
1.×××××××××。
2.×××××××××。
3.×××××××××。
双方当事人（签名）
调解委员会主任（签名）
劳动争议委员会（公章）
年月日
--------
当事人基本情况：
当事人方
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
工作单位、职务或出住址
居民身份证或执业证号码
上列当事人于年月日发生纠纷，方于年月日请
求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和纠纷造成损害情况如下：经调解，各方当事人自愿达成以下协议：
本协议履行的方式为：
本协议履行的地点为：
本协议履行的期限为：
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行臫的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。本协议生效后可能引起的民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的按照规定。
调解中有关证据、调查笔录等材料共份页，原件保存于本次调解案卷中。
本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送、
备案份，其效力相同。
甲方当事人签名：方当事人签名：方当事人签名：
方人签名：方人签名：方人签名：
其他见证人签名：、签名、签名、签名
主持人民调解员签名：人民调解员签名：签名：
人民调解委员会（公章）
年月日
本协议共页
篇章2:工商调解协议书格式【按住Ctrl键点此返回目录】受伤职工经认定工伤后，按《工伤保险条例》和《关于
农民工参加工伤保险有关问题的通知》（鲁劳社23号）有关
规定享受工伤保险待遇。
工伤事故调解协议书
编号：（___）___调___号
申请人：刘_________（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
被申请人：哈_______（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人
刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈
_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;
2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1.本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名）________
调解员（签名）________
_______年____月_____日
（人民调解委员会印）
甲方（用人单位）：
乙方（员工）：
甲乙双方当事人就***于20xx年*月**日上班时意外受伤
一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：
1、除甲方已垫付的25000元医疗费外，甲方在年月
日前向乙方一次性支付元（含治疗期间所产生的持号费、住
院费、药费及交通费及经济补偿金、工伤待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。
2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并
认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。
3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止。
4、乙方承诺：乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。
5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫
等违法行为，双方均是真实意思的表示。
6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。