南昌大学第二附属医院
南昌大学第二附属医院国家药物临床试验机构
医疗器械临床试验立项申请表
受理号：（）临验器械第（）号受理时间：年月日试验项目名称：
试验分类■医疗器械临床验证□医疗器械临床试用
试验目的
申办者单位联系人电话
组长单位项目负责人电话
本中心承担专业
本中心
项目负责人
电话
本中心
拟承担病例数
起止日期
专业组审核意见：
根据申办者申请，已审阅全部临床试验前相关资料，同意在本专业进行临床试验，我将严格执行国家食品药品监督管理局《医疗器械临床试验规定》和《医疗器械管理条例》，科学严谨进行临床试验工作，客观真实提供试验数据，切实保障受试者合法权益，认真负责完成试验任务。

专业负责人：
年月日项目负责人：
年月日
机构办公室意见：
已审阅所有临床试验前相关资料、申办者提供的材料齐全，符合临床试验实施要求。

签名：年月日
机构负责人审批意见：
已审阅所有临床试验前相关资料，并综合专业科室及机构办公室的审查意见，基本同意进行该项临床试验。

签名：年月日。