护士延续注册申请行政许可材料清单
附件2
护士延续注册
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申请审核表
申请人：
身份证号：
护士执业证书编号：
医疗机构名称：
中华人民共和国卫生部制1 / 8
明说填表
．本表供申请护士延续注册使用。

1 ．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

25项由有关医疗卫生机构填写，第项由申请人填写，第4、2、33．本表的第1 项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

9：编号（注册机关填写）哈尔滨市护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
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3．申请人签名
附件：
护士执业注册聘用证明3 / 8
附件：护士执业注册健康体检表月年体检日期：
内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2 A4线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在纸上。

3、X 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注
授权委托
册机关。

纸双面印制。

A45、此表用附件：
书）兹委托（身份证号码：
代表本单位全权办理
相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。

委托单位（签章）：委托人（签字）：6 / 8
受托人（签字）：
年月日
附件：
承诺书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家护士执业注册管理的有关规定，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请医疗机构（盖章）：
年月日
7 / 8。