• 临床表现：腹水为主要症状表现，、也可首先出 现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢 常无水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛 痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、乏力、面 色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕 吐，门脉高压症的症状。
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营养不良性水肿
低蛋白血症 维生素B12缺乏 组织压降低
3. 毛细血管通透性↑：烧伤、炎症—急性肾炎
4. 血浆胶体渗透压↓：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、 蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释—低蛋 白血症
5. 淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等—丝虫病
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水肿的临床表现
• 症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大，
鞋子变紧，下肢水肿 • 体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅， 指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿 • 影响水肿分布的因素 重力作用，组织结构特点，局部血流动力学 • 水肿分布规律 站立者或坐位：足部、踝部水肿 长期卧床者：骶尾部
有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的
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水肿的发生机制
• 组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外
液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节
之一发生异常，即可引起水肿。
血管内外液体交换平衡失调 局部水肿
机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留) 血管内外液体交换平衡失调
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水肿的诊断
• 一般项目
生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布
皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌
• 头颈部检查
眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大
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水肿的诊断
• 胸部检查
呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、
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局部性水肿
• 静脉回流障碍性水肿
见于静脉曲张、静脉血栓、血栓性静脉炎、上腔静
脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等 下肢静脉曲张 小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起 站立时更明显 足部、踝部水肿
晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡
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局部性水肿
肾源性水肿
从眼睑、颜面开始延及全身 迅速 软，移动性大 肾炎、肾病综合征 高血压、尿检改变、肾功损 害
心源性水肿
从足部开始，向上延及全身 较缓慢 较坚实，移动性较小 右心衰 心脏增大、心脏杂音、 肝大、静脉压升高
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肝源性水肿
• 肝源性水肿（hepatic edema）：肝原发疾病引起 的体液异常积聚。 • 造成肝水肿的疾病：肝硬 化、 肝坏死 、肝癌 、急性 肝炎、病毒性肝炎等
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经前期紧张 眼睑、踝、手 综合征
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妊娠性水肿
• 妊娠7个月后，单纯只是脚 部轻度浮肿，无高血压、 蛋白尿等其他不适，为妊 娠期常见现象，产后自消。 • 主要原因：钠水潴留，血 浆胶体渗透压降低，静脉 和淋巴回流障碍
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结缔组织疾病所致水肿
• 系统性红斑狼疮 颜面、双下肢水肿； 面部蝶形红色皮疹，多系统损害；
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功能性水肿水肿
• 高温环境引起的水肿
夏季，手、足， 反复多年；体表血管扩张
• 肥胖性水肿
散热困难，不爱活动， 皮下脂肪对浅静脉支撑作 用减弱 • “旅行者水肿” • 久坐椅者水肿
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特发性水肿
• 原因未明
• 可能与内分泌功能失调有关
• 多见于女性
• 下垂部位，卧床休息水肿减轻，劳累时加重 晨间晚间体重差别大 • 除外心、肝、肾等脏器疾病及营养缺乏病
（蛋白尿所致）
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远曲小管和集合管重吸收钠水增加
血醛固酮（ALD）含量增加
有效循环 血量 肾血流 量 肾素分 泌 肾素-血管紧 张素-醛固酮 系统活化 醛固酮 分泌
血中醛固酮 含量 钠水 潴留 远曲、集合管重 吸收钠水
水肿
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肾炎性水肿形成原因
• 主要有两种 • 由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水肿 • 由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的肾病性水肿
心界大小、心脏听诊
• 腹部检查
腹部外形：膨隆、舟状
腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、
肝肿大、肝颈静脉回流征阳性
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水肿的诊断 — 重要辅助检查
• 血常规
血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少
• 尿常规
• 肝功能
蛋白尿
低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常 • 肾功能 血尿素氮、肌酐一过性 / 持续升高
自身抗体阳性（ANA、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体）
• 系统性硬化病
非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象；皮肤增厚变
硬，蜡样光泽； 无症状性心包积液 ；自身抗体阳性（Sel-70抗 体） • 皮肌炎 轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）
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• 变态反应性水肿 常见致敏原有致病微生物、异种血清、动植物毒
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特发性水肿
• 立卧位水试验：
清晨空腹 排尿， 20min内饮水1000ml，
每小时排尿1次，连续4次，记总尿量
第1天卧位（不用枕头），第2天立位 阳性结果：立位尿量低于卧位尿量50%以上
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局部性水肿
• 炎症性水肿 见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学烫伤 等；局部红、热及触痛 • 淋巴回流障碍性水肿 见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除术后、丝虫病 等；
血浆胶体渗透压
水肿
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肝源性水肿 vs 营养不良性水肿
鉴别要点 开始部位 发展快慢 肝源性水肿 足部 较缓慢 营养不良性水肿 足部 较缓慢
水肿特点
常见疾病 伴随病征
腹水 颜面、四肢常无
肝硬化 肝功能减退 门静脉高压 慢性消耗性疾病 消瘦、体重减轻 血清蛋白、血胆固醇降低 维生素B1缺乏
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肾小管重吸收
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激素的作用
心房利钠肽 ANP（心钠素、利钠素）
脑利钠肽 BNP 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 RAS 抗利尿激素ADH
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产生水肿的因素
1. 钠水潴留：肾小球滤过率(GFR)↓ 肾小管重吸收↑
2. 毛细血管滤过压↑：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉
受压—右心衰竭
全身性水肿
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有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液 静水压+血浆胶体渗透压）
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血管内外液体交换的失平衡
•
• • •
毛细血管流体静压升高：右心衰竭
血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症 微血管通透性增加: 急性肾炎 淋巴回流受阻：丝虫病
体内外液体交换的失平衡 钠水潴留: 肾小球滤过率
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水肿的诊断 — 重要辅助检查
• 血脂
• 甲状腺功能
• 影像学 胸部X线、 X线钡餐、
下肢及腹部超声、超声心动图 • 其他 自身抗体、选择性腔静脉造影、 肾上腺皮质/性腺
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水肿的鉴别诊断
全身性 局部性
当体液在体内组织间隙呈 体液积聚在局部组织间隙 弥漫性分布时呈全身性水 时呈局部水肿 肿（常为凹陷性）
水肿的诊断与鉴别诊断
延安大学附属医院
综合内科
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水肿的定义、分类
水肿的发生机制
水肿的诊断 水肿的鉴别诊断
临床思维
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水肿的定义
• 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
• 不包括内脏器官局部的水肿：
脑水肿、肺水肿 • 水肿既是症状又是体征。 • 积液：体腔内过多液体积聚。 胸腔、腹腔、心包积液
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水肿的诊断-问诊要点
• 1、原因和诱因 • 2、开始部位 • 3、时间及发展快慢
• 4、分布ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性质
• 5、伴随症状
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水肿的诊断 — 病史要点
• 时间、急缓 • 开始部位、蔓延情况
• 是否对称、凹陷性
• 与体位、活动的关系；尿量
• 伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、腹胀、腹围增大、
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水肿的分类
• 部位 全身性、局部性 • 病因 心源性、肾源性、肝源性、 营养不良性、内分泌代谢性、 炎性、血管神经性水肿等。 • 特点 凹陷性、非凹陷性
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• 显性水肿或凹陷性水肿
• 当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、
皱纹变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出 现凹陷性压痕。 • 隐性水肿 细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没
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内分泌代谢疾病所致水肿
鉴别要点 粘液性水肿 水肿特点 伴随病征 常见疾病 甲减/甲亢 垂体瘤 席汉综合征 皮质醇增多 甲减/甲亢表现 非凹陷性 颜面、双下肢 腺垂体 粘液性水肿 性腺、肾上腺 功能减退症 视力/视野缺损 尿崩症 库欣综合征 凹陷性水肿 原 醛 凹陷性水肿 向心性肥胖 高血压、高血糖 高血压、低钾、 乳房胀痛、下腹沉 重、神经症状
心源性 肾源性 肝源性 内分泌代谢病 营养不良性 特发性 等
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炎症 淋巴回流障碍性 静脉回流障碍性 血管神经性 局部粘液性水肿