病案分析一肺炎喘嗽1.定义：肺炎喘嗽是小儿时期呼吸系统的常见疾病，以发热、咳嗽，痰壅、气急、鼻煽为临床主要特征。

重者可见张口抬肩、呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等。

2.病例:患儿，女，4岁，2010年12月30日就诊。

患儿于2010年10月底出现咳嗽，呈阵发性连声咳，遂就诊于当地诊所，给予静点药物治疗1周（具体药物及剂量不详），症状好转后未再治疗。

停止治疗三天后咳嗽较前略重，咯痰不利，遂在当地诊所口服中汤药治疗一月余，症状未见明显好转，且出现间断发热，随后就诊于“县人民医院”，并住院治疗18天，好转后出院，出院后1周因受凉后咳嗽再次加重，咯痰不利，伴发热，为进一步诊治，于2010年12月28日就诊于我院，由门诊以“支气管肺炎”收住院。

入院证见：咳嗽，呈阵发性呛咳，间断发热，给予退热药后热可退，咯少量白稀痰，喉中痰鸣，无口渴，纳差，大便干,小便调。

入院查体：神志清，精神差，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，右下肺可闻及细湿罗音，心腹（—）。

舌质淡，苔薄白，脉浮。

胸片示：右下肺纹理增粗；支气管肺炎。

3.病因病机：本病的病因有外因、内因之分。

外因责之于感受风邪，或由感冒、咳嗽等疾病转变而来；内因责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固。

小儿外感风邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺气失司，化热灼津，炼液成痰，阻于气道，清宣肃降功能失职，以致肺气闭郁，出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等证候，发为肺炎喘嗽。

肺炎喘嗽的病变部位主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝。

外感风邪、内蕴痰虫，导致肺气闭塞是本病的主要机理，痰热是其病理产物。

本病多见于发病的初期，常在寒冷季节发生。

本病迁延日久，反复不愈者，小婴儿或新生儿患此病，也多致危重，须特别留心。

4、辩证分析：肺主皮毛，风寒之邪外侵，由皮毛而入，寒邪犯表，肺卫失宣，产生风寒表证，故见无汗，咯痰白稀等表证；寒邪束肺，肺气闭郁，失于宣降，其气上逆，则致呛咳气急；肺主气功能失职，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清稀。

舌苔脉与证相符。

5.诊断：中医诊断：肺炎喘嗽风寒闭肺6.辨证要点：肺炎喘嗽病初与感冒相似，均为表证，但肺炎表证时间短暂，很快入里化热，主要特点为咳嗽、气喘。

初起应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒无汗，痰多清稀，风热者则为发热重，咳痰粘稠。

痰阻肺闭时应辨清热重、痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮；痰重者喉中痰鸣，痰声辘辘，胸高气急。

若高热炽盛，喘憋严重，呼吸困难，为毒热闭;肺重症。

若正虚邪盛出现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗正气不支的危重变症。

7.治则治法：本病治疗以开肺化痰，止咳平喘为基本法则。

开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平，治以辛温宣肺，化痰止咳。

8.李遇春专家方：紫草6g 百部4g 地骨皮6g 芦根10g 炙桑白皮4g 杏仁4g 陈皮5g 黄芩4g 炒莱菔子4g 炒苏子4g（打）甘草3g三剂，水煎200m l，一日一剂。

9.方解：本方系华盖散合泻白散加减。

华盖散（《太平惠民和剂局方》宣肺解表，祛痰止咳）泻白散（《小儿药证直诀》清泻肺热，平喘止咳），本方是清泻肺中伏火以消郁热，乃针对小儿稚阴之素质，兼顾肺为娇脏。

方取桑白皮、地骨皮较为平和之品，而避芩连之苦寒，防其过寒伤正。

炙桑白皮—主入肺经，蜜炙去其寒性，辅以润肺，更宜于清泻肺热，平喘止咳；杏仁—苦、微温，味苦能降，且兼疏利开通之性，降肺气之中兼有宣肺之功而达止咳平喘；苏子—辛、温，降气化痰，止咳平喘；陈皮—辛、苦、温，理气健脾，燥湿化痰；地骨皮—入肺，泻肺中伏火，且有养阴之功，与桑白皮配伍清泻肺火，以复肺气之肃降；紫草—现代研究表明有缓和的解热作用，对金黄色葡萄球菌、流感病毒等病原微生物有抑制作用；百部—苦、微温，润肺止咳；芦根—味甘，清热生津；黄芩—苦、寒，清热燥湿，泻火解毒；炒莱菔子—辛、甘、平，炒用消食开胃、化痰止咳、降气平喘；炒苏子—辛、温，降气化痰，止咳平喘，助莱菔子化痰消食；甘草—甘、平，清热解毒，祛痰止咳，调和诸药。

10.历代医家论述：1）肺炎的病名，在中医文献中首先见于清·谢玉琼《麻科活人全书·气促发喘鼻煽胸高第五十一》是对叙述麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”时所立的病名，即是指继发于麻疹的肺炎。

2）对于小儿肺炎病证的认识和记载，却可追朔至很早的古代，如《素问通评虚实论》有：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也。

缓则生，急则死”。

这段描述不但较明确地记载了病证表现，而且谈到了辨脉预后的方法，与今日肺炎临床十分相似。

3）《内经》中还论及“肺风”、“肺病”，《金匮》中论及“肺胀”、“咳逆上气”等病证，对于肺炎的认识和治疗，均有一定的参考价值。

4）宋以后的儿科方书，将肺炎证治归于喘嗽门，至明代，认识更为明确，秦景迁《幼科金针》提出了“肺风痰嗽”的病名，书曰：“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘，喉间痰鸣，咳嗽不得舒畅，喘急不止，面青潮热，啼哭惊乱，若不早治，则惊风立至矣，惟月内芽儿犯此，搐鼻不嚏者不治，不哭不乳者不治。

”不但对小儿肺炎的发病和症状描述得十分确切，而且还谈到新生儿肺炎的预后。

5）对于小儿暴喘性肺炎，在当时还提出了“马脾风”等的病名，如寇平《全幼心鉴》云：“胸高气促，肺脏喘急，二胁掀动，陷下作坑，两鼻窍张，神气闷乱，痰涎潮塞，称之为马脾风”。

清代《医宗金鉴·幼科心法》对“马脾风”作了专门的阐述。

6）随着温病的发展，对小儿肺炎证治又有了进一步的认识，如叶天士《幼科要略》中提出了“风温肺病”的认识，他说：“风温乃肺先受邪，遂逆传心包”。

叶氏的这一学术观点，对小儿肺炎有重要的指导意义。

7）《幼科要略·春温风温》：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。

……夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺。

”8）《万氏家藏育婴秘诀·喘》：“有小儿胸膈积热大喘者，此肺胀也，名马脾风，用牛黄夺命散主之。

”11.一般治疗：1）加强护理：室内空气宜新鲜、流通，室温以18-20℃为宜，相对湿度约60%，及时清除鼻腔分泌物，勤吸痰，经常翻身以减少肺瘀血。

2）营养：应供给易消化、富营养的食物及适量液体，尽量不改变原有喂养方法，少食多餐，重症不能进食者，宜恰当地静脉输液。

3）病原治疗：a抗生素；b抗病毒药物；c 对症治疗：氧疗、保持呼吸道通畅、退烧；12.预防：1）搞好卫生，保持室内空气新鲜，冬春季节尽量少带易感儿去公共场所。

2）气候寒暖不调时，随时增减衣服，防止感冒。

3）加强体育锻炼，增强体质。

13.护理：1）饮食宜清淡富有营养，多喂开水；2）保持安静，居室空气新鲜；3）保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出；对于重症肺炎患儿要加强巡视，密切观察病情变化。

病案分析二过敏性紫癜1.定义：过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要临床表现。

2.病例:患儿，女，9岁，就诊于2010年9月30日。

患儿于2010年9月20日突然出现双下肢膝以下皮肤瘀斑瘀点，呈对称性，色泽鲜红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色，有痒感。

1周前有上呼吸道感染史，无腹痛，无关节疼痛，无便血，大便干燥。

于2010年9月22日就诊于我院，由门诊以“过敏性紫癜”收住院，入院症见：双下肢膝以下皮肤瘀斑瘀点，呈对称性，色泽暗红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色，无腹痛，无关节疼痛，无便血。

现给予双密达莫25mg，3/日，口服，山莨菪碱5m g，3/日，口服，芦丁20mg，3/日，口服。

入院查体：咽部充血，心肺（—），双下肢伸侧可见对称性瘀斑瘀点，色泽暗红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色；舌质红，苔黄燥，脉弦数。

尿常规示：尿潜血2+。

3.病因病机：过敏性紫癜的发生，与外感风热湿热伤络、饮食失节蕴生内热有关，热灼络脉迫血妄行则紫癜散布、便血尿血，病久者又因气不摄血、阴虚内热，反复发作。

其病总在血分，又因离经之血不能速散，则形成瘀血。

本病急性期多为阳证、实证，病机重在血热、血瘀；病久者则转阴证、虚证。

病机不离气虚、阴虚。

患儿饮食不节，加之邪热由表入里，内生蕴热，热入血分，迫血妄行，血液渗于肌肤，则紫癜布发；下伤膀胱血络，则尿血；内热灼伤津液，使津液缺乏，故见大便干燥；外邪由口鼻而入，侵犯咽喉，故见咽红。

舌红苔黄燥，脉数皆为热相。

4.诊断：中医诊断：过敏性紫癜血热妄行5.辨证要点：本病辩证应首先辨清标本虚实。

起病急，病程短，紫癜颜色较鲜明者多属实证；起病缓慢，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者，多属虚证。

又可根据出血部位和程度以及伴随症状辨轻重。

一般仅有紫癜者病情较轻；除皮肤瘀点、瘀斑外，伴有尿血、便血、颅内出血或出血量较大，气随血脱者，病情较重。

6.治则治法：清热解毒，凉血消斑。

7.李遇春专家方：水牛角10g 茜草5g 花粉6g 当归10g 丹皮6g 生黄芪10g 生地15g 黄柏5g 川牛膝6g 地榆6g 紫草6g 赤芍6g 生甘草5g三剂，水煎200m l，一日一剂。

8.方解：犀角地黄汤（《备急千金要方》）。

本方治证乃热毒深陷于血分所致。

营热不解，每多深入血分，热入血分，热盛迫血妄行，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢，离经之血又可致瘀阻而发斑。

叶天士《外感温热篇》说：“入血就恐耗血动血，直需凉血散血。

”故当以清热解毒，凉血散瘀为法。

方中水牛角，归经心肝，清心肝而解热毒，且寒而不遏，直入血分而凉血；生地甘苦性寒，入心肝肾经，清热凉血，养阴生津，一可复已失之阴血；二可助水牛角解血分之热，又能止血；芍药养血敛阴，且助生地凉血和营泄热；丹皮苦辛微寒，入心肝肾，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效；四药合用，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。

方中凉血与散血并用，一是因离经之血残留成瘀，二是因热与血结致瘀。

茜草凉血化瘀止血；地榆凉血止血，紫草凉血活血，解毒透疹，三者同起凉血止血之效。

恐其内热灼伤津液，使津液缺乏，辅以花粉清热生津，当归补血活血使之化生有源；黄芪补气益胃固表，加强脾之固摄功效，使血不外溢。

川牛膝活血通经，引血下行，降火止血，以消血之妄行；黄柏苦寒沉降，清热燥湿。

生甘草清热解毒，调和药性。

纵观全方，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊，辅以化生之源。

9.历代医家论述：1）本病以出血为主要症状，特别是皮肤出血斑及出血点为主，故其属于“紫斑”的范围。

在《内经》这一医籍中对血的生理和病理有较深刻的认识，如《素问·痹论》说：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能人于脉也，故循脉上下，贯五脏六腑也”。

其中的“营”，指的就是“血液”。

2）《医宗金鉴·失血总括》中指出：“皮肤出血曰肌衄”。